毒蛇咬伤的急救 中南大学湘雅医院急诊科.

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1 毒蛇咬伤的急救 中南大学湘雅医院急诊科

2 一. 概述 ·毒蛇咬伤是农村常见病 ·全世界数十万人受伤/年 ·印度30—40万人/年 ·我国10万人/年 死亡率5%—10%
一.   概述 ·毒蛇咬伤是农村常见病 ·全世界数十万人受伤/年 ·印度30—40万人/年 ·我国10万人/年 死亡率5%—10% ·世界蛇类 2700种 毒蛇600种 对人致命危害 200种 ·我国蛇类165种 毒蛇 10种

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30 二. 蛇毒及致病机理 蛇毒—20余种毒性蛋白质 多种酶类 蛋白类物质 ·蛋白质分子较大 ·微酸性或中性 含水50%—75%
二.  蛇毒及致病机理 蛇毒—20余种毒性蛋白质 多种酶类 蛋白类物质 ·蛋白质分子较大 ·微酸性或中性 含水50%—75% ·常温下易变性 丧失毒性 ·受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、 还原剂等破坏 ·紫外线、X线、加热↓ ·被胰蛋白酶水解

31 二. 蛇毒及致病机理 主要毒性成分 ·神经毒（银、金环蛇、海蛇） 抗极化（箭毒样作用）—阻断N终 板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用
二.  蛇毒及致病机理 主要毒性成分 ·神经毒（银、金环蛇、海蛇） 抗极化（箭毒样作用）—阻断N终 板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用 抑制运动神经末梢释放介质（乙酰 胆碱作用—横纹肌麻痹）

32 二.  蛇毒及致病机理 ·血循毒素（蝰蛇、五步蛇） 心脏毒素（细胞膜毒素） 出血毒素 溶血毒素 促凝血毒素 抗凝血因子

33 二.  蛇毒及致病机理 ·混合毒（蝮蛇） ·蛇毒酶类（25种） 卵磷脂酶A 蛋白水解酶 三磷酸腺苷酶 透明质酸酶

34 二. 蛇毒及致病机理 毒蛇—毒腺→排毒导管→毒液→机体 淋巴管 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液
二.  蛇毒及致病机理 毒蛇—毒腺→排毒导管→毒液→机体 淋巴管 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液 ·局部症状—疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死 ·全身—神经系统 心血管系统 血液系统 MOF

35 二. 蛇毒及致病机理 几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的LD50 毒蛇 干毒量/次/条（mg） LD50 mg/kg 眼镜王蛇 101.9
二.  蛇毒及致病机理 几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的LD50 毒蛇 干毒量/次/条（mg） LD50 mg/kg 眼镜王蛇 101.9 0.34 眼镜蛇 79.7 0.53 银环蛇 4.6 0.09 金环蛇 27.5 2.4 蝰蛇 44.4 1.6 蝮蛇 41.4 2.0 五步蛇 59.0 8.9 竹叶青 5.1 3.3

36 三.   诊断与鉴别诊断 1. 是否毒蛇咬伤？ 2. 毒蛇还是无毒蛇？ 3. 是哪种毒蛇？ 4. 有哪几种毒素？

37 三. 诊断与鉴别诊断 虫与毒蛇咬伤鉴别 类别 相似症状 鉴别症状 蜈蚣 剧痛，局部炎症，可有组织坏死 牙痕，伤口无麻木，全身症状轻 蝎子
三.   诊断与鉴别诊断 虫与毒蛇咬伤鉴别 类别 相似症状 鉴别症状 蜈蚣 剧痛，局部炎症，可有组织坏死 牙痕，伤口无麻木，全身症状轻 蝎子 局部痛，麻，吸收中毒后肌肉紧张痛 流泪，流涎 蚂蝗 伤口出血难止 伤口痒，不痛，不肿，无麻木，全身无反应 黄蜂 局部痛，肿 伤口无麻木，多个点状，休克，肾衰 毒蜘蛛 剧痛，麻木，可有组织坏死，肚痉挛 无典型蛇咬伤痕

38 三. 诊断与鉴别诊断 毒蛇与无毒蛇的形态区别 毒蛇 无毒蛇 头部 多呈三角形 一般椭圆形 尾部 短钝或呈侧扁形 长而尖细 体色
三.   诊断与鉴别诊断 毒蛇 无毒蛇 头部 多呈三角形 一般椭圆形 尾部 短钝或呈侧扁形 长而尖细 体色 鲜艳或有特殊斑纹 多不鲜艳 体型 粗而短，不均匀 体型相称 毒牙 有 无 动态 常盘团，爬行动作迟缓 迅速 性情 凶猛 胆小怕人

39 三. 诊断与鉴别诊断 毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别 毒蛇 无毒蛇 牙痕 疼痛 剧痛、灼痛 不明显 肿胀 迅速扩大 不扩大 出血 流血、淤斑、血泡
三.   诊断与鉴别诊断 毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别 毒蛇 无毒蛇 牙痕 疼痛 剧痛、灼痛 不明显 肿胀 迅速扩大 不扩大 出血 流血、淤斑、血泡 出血或（—） 淋巴结 肿大、触痛 （—） 全身症状 神经或血循毒或二者共存 + —

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41 三.   诊断与鉴别诊断 血循毒与神经毒类蛇咬伤区别 血循毒类蛇咬伤： ·局部症状明显 ·潜伏期短 ·发病急、来势猛 ·危险性大、死亡率高

42 三.   诊断与鉴别诊断 神经毒类蛇咬伤： ·潜伏期较长、易误诊 ·治疗及时、恢复快 ·一般无后遗症

43 三. 诊断与鉴别诊断 毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断） 蛇毒是一种抗原，通过免疫动物可获得相应 蛇毒抗体。 ·酶联免疫分析法（ELISA）
三.   诊断与鉴别诊断 毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断） 蛇毒是一种抗原，通过免疫动物可获得相应 蛇毒抗体。 ·酶联免疫分析法（ELISA） ·放射免疫法

44 三. 诊断与鉴别诊断 ·胶乳凝集抑制实验 盐 水 患者局部吸取液 1min 各格内 常见蛇种的诊断Ⅰ液 Ⅱ液 5—8min 凝集（—）
三.   诊断与鉴别诊断 ·胶乳凝集抑制实验 盐 水 患者局部吸取液 稀释3倍 1min 各格内 常见蛇种的诊断Ⅰ液 Ⅱ液 5—8min 凝集（—） 均匀混合（+）卵蛇种咬伤

45 四、毒蛇咬伤的急救 （一） 阻止蛇毒的吸收 1.早期结扎 ·时间：3—5min ·材料 ·部位 ·松紧度

46 四、毒蛇咬伤的急救 2. 拔除毒牙 3. 冲洗伤口 4. 排除蛇毒 ·针刺排毒法 ·扩创排毒法 ·简易抽气吸毒器

47 四、毒蛇咬伤的急救 （二） 破坏蛇毒 ·火烙法 ·伤口塞药法 ·胰蛋白酶注射法 ·依地酸二钠注射法
（二）   破坏蛇毒 ·火烙法 ·伤口塞药法 ·胰蛋白酶注射法 ·依地酸二钠注射法 依地酸二钠10—20ml+0.5%普鲁卡因 

48 五、病因治疗 （ 一）蛇毒血清治疗： ·种类： 单价 双价 多价

49 五、病因治疗  ·疗效 日本 死亡率 < 0.1% 美国 死亡率 % 中国 3504例 死亡率0.4% 死亡率↓90%

50 五、病因治疗 ·变态反应 类过敏反应 迟缓型反应 24h内 迟发型反应

51 五、病因治疗 （二）中医辩证治疗： 治蛇不泄，蛇毒内结 二便不通，蛇毒内攻

52 五、病因治疗 蛇伤初期： 通窍、发汗、通利两便 ·汗路 ·血路 ·下路

53 五、病因治疗 蛇伤中期 清热解毒 甘寒养阴

54 五、病因治疗 蛇伤专科中西成药 ·精制抗蛇毒血清—蝮蛇、竹叶青、烙铁头 ·注射用胰蛋白酶 ·南通蛇药（季德胜蛇药）—蝮蛇
·上海蛇药—蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇 ·广州蛇药散

55 六.  危重病人的救治 急性呼吸衰竭 ·呼吸运动的动力问题 ·呼吸兴奋剂的应用 早期、适量

56 六.  危重病人的救治 抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药 新斯的明0.5—1mg/次 im 加兰他敏2.5—5mg im od ·激素 ·人工呼吸机辅助

57 六.  危重病人的救治 急性肾衰 早期 ·病因治疗 ·补充血容量 ·肾血管痉挛—654-2 、多巴胺、利其丁 ·碱化尿液 ·利尿脱水

58 六.  危重病人的救治 少尿或无尿 ·控制摄入量 ·离子交换树脂 ·透析疗法

59 六.  危重病人的救治 脑水肿 ·病因治疗 ·低温：重点、及时、够深、坚持 ·脱水 ·激素

60 六.  危重病人的救治 ·改善脑代谢 ATP CO-A 细胞色素C FDP

61   再 见 ！