业务学习 踇趾移植再造拇指 十九病区 2011年12月16号.

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1 业务学习 踇趾移植再造拇指 十九病区 2011年12月16号

2 主讲人：檀仙 主持人：王艳护士长 参加人员：胡成芬、李梅、林园园、葛富文、江妍妍等

3 采用节段性踇趾复合组织移植，为拇指部分缺损病人施行再造，获得满意的外形和功能。

4 适应症 踇趾移植再造拇指，仅适应于拇指三度以内（不超过掌指关节）缺损。不宜切取带趾跖关节的踇趾移植，否则将破坏足的着力点，影响供足行走功能。
踇趾移植再造拇指，以切取同侧踇趾为宜，需同时修复虎口皮肤缺损者，以切取对侧为宜。

5 禁忌症 局部有明显感染者 全身性疾病不能耐受手术者 有活动性足廯及甲廯者 手指及足趾有烫伤及冻伤者

6 在进行手指再造手术前，医生与病人及病人家属间不仅要有良好的沟通，而且要是病人和病人家属放下心理负担，这样，对手指再造手术的成功有很大的帮助。
再造术前的心理护理 在进行手指再造手术前，医生与病人及病人家属间不仅要有良好的沟通，而且要是病人和病人家属放下心理负担，这样，对手指再造手术的成功有很大的帮助。

7 一、建立良好的护患关系护士和病人之间互相尊重、互相信任，关系融洽有利护理计划的实施。

8 二、调整支持系统，病人住院以后常会有一些后顾之忧，如担心经济负担、担心工作问题、担心别人怎么看自己的再造手指等，护理人员应尽量取得家属朋友同事领导的鼓励和支持，安心接受治疗。

9 三、创造良好的就医环境，良好的环境对正常人重要，对病人更重要，幽静清洁的环境有利于病人心情平静;看电视听音乐室外散步等活动能分散病人注意力减轻病人心理负担。

10 四、运用认知疗法，认知疗法是通过护士与病人之间相互交谈进行的通过交流，使病人明白交谈的意义，有关的手术常识对病人的各种担心予以解答，令其重新认识让其放下思想上的各种负担。

11 再造手术后的护理 1．病室条件和病人体位室温度应保持在20～25℃。局部可用40W灯，离伤指距离40cm照射。本法可提高局部温度。病人应卧床休息7～lOd，并抬高患肢以利静脉回流。

12 2．抗凝、解痉和使用抗生素 1)抗凝：溃疡病、食管静脉曲张、皮下瘀斑等平时有出血史或出血倾向的，不要应用抗凝药物，治疗时需监测。常用的抗凝药物有：低分子右旋糖酐属多糖类，平均分子质量2万～4万Da。因分子质量较小，易从尿中排出，扩充血容量作用约为3h，并有抗血栓，改善微循环的作用。可用500ml静脉滴注，每日2次。有部分病人对低分子右旋糖酐较敏感，用后局部伤口会有明显  渗血，可减量使用。

13 (2)解痉：小血管痉挛可由疼痛、寒冷引起交感神经兴奋或术中对血管外膜的机械性刺激，引起血管平滑肌收缩。解痉的常用方法是止痛、提高室温和补充血容量。药物解痉主要是用罂粟碱30mg，肌内注射，每日4次；或3％盐酸罂粟碱皮下注射，每次30～60mg，每6小时一次；妥拉唑林25mg，肌内注射，每日3次。

14 (3)抗菌：由于断指再植手术时间长，创面长时间暴露于空气中，术前术中均可开始应用抗生素，以预防感染。术后注意合理的联合应用抗生素。

15 3．再植手指血循环观察指标主要指标有：①皮温、皮色；②肿胀程度；③毛细血管充盈时间。
(1)应保持室温在25℃，皮温应在30～35℃。再植手指皮温与健侧相应部位相等或高1～2℃。如果皮温低2～3℃，有可能发生血循环障碍。皮温受局部烤灯，创面组织渗液的影响。

16 (2)再植手指皮色红润，表示血循环正常。皮色苍白提示有动脉痉挛或血栓形成。皮色暗红、紫红、紫黑说明有静脉栓塞。
  (3)正常压迫皮肤，可使皮肤毛细血管排空。放松后，毛细血管在数秒钟内充盈。动脉供直障碍时，毛细血管充盈不明显。静脉回流障碍，毛细血管充盈增快。

17 要连续观察和比较患指的皮温、皮色、肿胀程度和毛细血管充盈时间，如有以上两种指标不正常，就提示有血循环危象存在。血管危象主要由动脉痉挛、动脉栓塞、静脉受压、静脉栓塞等原因造成。如室湿正常，没有血管外因素，药物治疗无效时，应及早手术探查，以免耽误手术时机。

18 再造术后并发症的观察 （1）肿胀：肿胀多由于静脉回流不好，淋巴管断裂，损伤的局部反应，肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起，其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外，术后应抬高伤肢（高于心脏平面），以促进回流，并密切观察肢体周径，如有进行性肿胀，应及时作筋膜切开减压术。 　　 （2）伤口感染：预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外，应密切观察伤口。如有皮肤坏死，应及时切除，尽早植皮，以消灭创面。如有血肿，应及时清除。如有脓肿，应及时引流，引流切口应远离血管、神经的吻合部位。 　　

19 （3）血液循环障碍：术后应定时观察和记录下列项目： 　　①皮肤颜色及指（趾）腹形态：皮肤及指（趾）甲色红，指（趾）腹饱满，说明动脉供血良好；反之，皮肤及指（趾）甲苍白，指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫，皮纹浅或消失，断指肿胀，甚至出现水泡，为静脉回流受阻。 　　②皮肤温度测定：常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断指的皮温常较健肢高1℃～2℃，如断指的皮温比健侧低5℃～6℃，则肯定有血液循环障碍。 　　③毛细血管充盈时间：用手指压迫皮肤，皮肤颜色变白，移去手指2～3秒内，皮肤较为红润，此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足，则毛细血管充盈时间延长。 　　④断指改变位置的皮肤颜色：将断指抬高5～10分钟后放平，一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润，如迟迟不变红，说明动脉供血不足。 　　⑤针刺或切开：针刺指（趾）端或在指（趾）的侧面作一小切口，如无鲜血外溢为动脉闭塞；如切开时渗血多，色暗红，皮下组织水肿，提示静脉回流受阻。

20 功能锻炼 　1、屈伸掌指关节，指间关节练习 这是病人自己锻炼的主要方法，用健手或他人帮忙固定一个关节，主动屈伸另一关节至最大限度，做拇指的对掌，外展，内收等动作。循环练习至关节部位有轻微酸痛为止。 　　2、虎口开大训练 轻度可在自己大腿撑压来逐渐增大虎口。较重者可用专门虎口牵引器进行牵引。 　　3、抗阻力练习 可用捏皮肤及挑拉橡皮筋等方法，用力要足够大，每次持续秒，重复10-20次，每日2次。 　　4、练习执笔、筷、扣纽扣等技能训练 主动在日常生活中使用患指，如配合中药熏洗效果更佳。 　　6、 感觉再教育训练(在术后6周开始) 当移动触觉和静止触觉均恢复时，由家属用一支橡皮铅笔的橡皮头，轻轻在患指掌侧滑动，患者睁眼看后闭眼用心体会刺激与否的感觉，如此反复，每次10min，每日2次约4～6周