財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科 主任 吳四維醫師 *336

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1 財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科 主任 吳四維醫師 mywife@ms88.url.com.tw 037-685569*336
青少年情緒、行為問題討論 財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科 主任 吳四維醫師 *336

2 何謂身心健康發展 健康發展的簡單標準：一個人如果能完成各階段的發展任務(每個人在其生長的社會環境中都被期望著在生長階段表現適當的角色，實踐這種角色的發展歷程稱之為發展任務)，並且與生活環境取得最好與最和諧的適應。

3 何謂精神問題疾病 不正常的精神狀態常牽涉到社會道德標準、行為標準與文化背景。
出現不正常的精神狀態一段期間，並且因此導致其社會功能如工作能力、人際關係維持、自我照顧能力等的下降，則稱為精神疾病。

4 兒童青少年與成人問題的不同 兒童青少年常以情緒與行為障礙為臨床表徵 同樣疾病在不同的年齡有不同的表現 可能是成長發育障礙或中斷現象
父母親的態度及忍受力有決定性影響 發展目標在建立完整自我，穩定的情緒及人格，合群互助的人際關係

5 何謂情緒(精神?)障礙 一般所謂的情緒障礙是指兒童由於生理、心理或環境因素之影響，導致其生活內容、思考方式或行為表現僵滯或偏差，而在生活中表現出顯著異於生活常規或年齡發展常態之行為，並妨礙到自己或他人之學習、情緒或人際關係者。 根據流行病學的研究資料顯示，一般學齡兒童的情緒或行為障礙的盛行率約在百分之五到十，而身心發展障礙的兒童表現出情緒或行為障礙的比例更高。 情緒障礙形成原因一般分成三種：一、是遺傳基因與天生氣質；二、是兒童本身罹患之身體與心理疾病，譬如癲癇與氣喘、過動症與自閉症等；三、則是環境因素，譬如家庭衝突。

6 嚴重情緒障礙鑑定基準 嚴重情緒障礙泛指兒童或青少年持續性的表現外向性行為(男性為主)如反抗、攻擊、破壞、過動、暴躁、譴責、侵犯財物、及違規行為等問題；或內向性的問題(女性為主)如害羞、退怯、自卑、焦慮、恐懼、躲避群體（離群索居）、哀傷、憂鬱、冷漠、過度敏感等；以致造成個人在生活、學業、人際關係和工作等方面的顯著困難，而需提供特殊教育與相關服務者，其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。

7 嚴重情緒障礙鑑定基準 所以情緒障礙學生的認定需符合下列特性： 1.長期性的情緒或行為問題反應。 2.在學業、社會、職業技能或人際關係有顯著困難者。 3.顯著的異於其年齡的發展常態或同文化生活常態。 4.經評估後確定普通教育所提供之輔導無顯著成效者 5.需要特殊教育及相關服務。

8 一般兒童期發展任務項目 1:身體發展 2:社會與情緒發展 3:精神發展 兒童期結束時的目標為合群與互助的人際關係。

9 身體發展 成長速度比學齡前減緩，飲食狀況常與其活動量有關
當接近青春期身體會再出現明顯變化(身高增長、陰毛長出、骨盆變寬、乳房漲大與睪丸漲大) 認識男女之間的差別 兒童開始覺得不易平衡高活動與安靜的活動 兒童大約需要十個小時左右的睡眠 學習肌肉的整合與控制，到兒童晚期達到理想控制 小肌肉發展迅速如使用樂器、敲擊與建築東西 乳齒消失由恆齒取代 眼睛發展達到成熟

10 社會與情緒發展 開始有獨立的跡象，逐漸使用世俗的語言來反抗與對立
逐步克服對一些未知事物、失敗、死亡、家庭問題與拒絕的恐懼與害怕(一開始可能是怪物、黑暗與動物，之後逐漸變成學校、災難與社交關係) 朋友多半是住在附近的鄰居，且幾乎都是同性別，多半有五個以上的好朋友，也大約會有一個不喜歡的人 有指揮與保護較小的兒童行為，但也會配合較大的兒童命令 比較有具備瞭解他人觀點的能力 常以外觀、才能與活動能力來看自己 減少亂發脾氣，比較能忍受挫折與延遲滿足 解決衝突的方式會以同儕之間的判斷為主 比較能自省，常感覺每個人會注意他一點變化 問東問西常是在兒童早期用來吸引大人注意的方式 逐漸形成內在的自我控制，逐步練習下決定的過程 會有想要贏與領導的慾望，也期待因此被肯定，對於輸很沮喪 開始將心目中的英雄由家長轉變成老師、教練等並試著去吸引他們的目光 兒童早期會以家人的認同與責怪來評斷自己是好或不好，情緒不成熟且容易受傷害，且常不會應對失敗

11 精神發展 開始會思考自己的行為與可能造成的後果，從具體認知上的分類(如父母、嬰兒與姑姑都是同一家人)到接近青春期瞭解彼此的關係與順序。
從兒童早期即具備有讀與寫的能力 有能力思考其行為的過程並瞭解前因後果來解釋其行為 開始會以操作的方式來印證其所學 六到八歲的兒童很少能參加需靜坐超過二十分鐘的活動，之後會逐漸拉長其專注力 兒童早期會有主動執行的動力但很少完成，隨著年紀增加完成的機會會增高 經過社交互動中經驗不同的友誼關係來逐漸建立自我價值感 兒童開始有能力以言語的方式來解決問題 兒童可以維持專注力及花時間來尋找所需的資料 開始有計畫來達到目標 有更多的記憶能力 會以自己是否為一個有能力的人(worker)來建立自我的形象 會有想要賺錢的方式

12 青少年的定義 青少年(adolescent)是西方名詞，指的是一個從兒童期到成人期中間的一段過程。
青少年常依社會、經濟、文化與政治目的而有不同的定義，如美國CDC的定義是在10-24y/o常依其研究目的而定；我們一般認定的12-18歲通常的參考依據是法律規定。 字典的解釋：Juvenile between puberty and maturity，adolescent源自於拉丁文意思是”to grow up” and become adult.

13 一般分成三階段 青少年早期(11-13y/o)：生理期變化、運用新的認知能力(從具體思考轉變成抽象思考、相對思考、自己如何思考問題、常見自我中心(個人神話、假想觀眾)，逐漸會採用別人的觀點(折衷觀點)、同儕中的定位、處理性別角色 青少年中期(14-16y/o)：處理性慾(男性尋求成就與成熟而女性則是尋求親密感，同性戀)、道德決定(從物質取向轉為他人認同)、發展和同儕的新關係(接受同儕不同意見)、平衡自主性與責任感(要求私人空間、減少父母規範..去依附與個人化) 青少年晚期(17-21y/o)：穩固認同感(確定自己是誰..性別、宗教、職業)、體驗親密關係(從父母到同儕到異性的親密關係)與離家(上大學、當兵與找工作)

14 青少年的發展 目標為達成四項成熟的工作 達到獨立：與父母分開，喜歡同儕-對分離感到焦慮-達到獨立。
認知：由具體思考轉變為抽象思考，自我控制攻擊與反抗的衝動 社交關係：同性別同儕-雙性同儕-個人人際 價值觀：挑戰父母價值觀-自我為中心-轉變為具有是非判斷與同理心的道德感

15 常見的影響情緒、行為發展的因素 過去的教養方式(父母家庭精神疾病、父母教養方式與學校教育) 身體的疾病(過動症、自閉症、癲癇、代謝異常…等)
生理變化(hormone,neurotransmitter)所產生的影響 睡眠的影響(睡眠不足易致白天嗜睡、情緒低落、自殺意念與學習成就低落) 同儕影響 電視媒體的影響(如菸酒與暴力的模仿，不尊重他人) 電腦遊戲與網路的影響(現實感偏差，缺乏同理心，養成只要我喜歡有何不可的想法；缺乏運動；雄性激素影響杏仁核造成衝動與憤怒) 成癮物質的影響 精神疾病的影響

16 何謂情緒 情緒並不等同於心情(mood)，情緒常是認知、行為、言語、心情、表情…的集合體
常以一種主觀的現象來表現如沮喪、憤怒、冷漠、罪惡感、疏離、攻擊、自我傷害….. 通常是與環境互動而產生正面或者負面結果 與過去的成長背景、經驗、創傷、目前壓力有關

17 情緒問題的特徵 不喜歡與同儕一起，沒有興趣交朋友 不注意自己的外表 不喜歡與人分享經驗 過度敏感、反應速度過快且變化大，過度膨脹自己
缺乏同理心與過多罪惡感 沮喪、自我批判、災難化等負面想法 下不了決定 過度專注於性或者對性沒有興趣 對未來缺乏興趣與計畫或者逃避下決定 缺乏未來感有無助與無望的感覺

18 常見的情緒症狀 焦慮：為自律神經系統失調導致其過度反應，常出現有不明原因的身體不適如胸悶、心悸、呼吸困難、手抖、冒汗、拉肚子與腹痛等，也會有心理的症狀如不安、緊張、坐立難安等。 憂鬱：情緒中樞失調缺乏動機與期待，無望與失落感，失眠與感覺不到快樂等。 多疑與下不了決定：常為精神分裂病的初期症狀 人際關係疏離 ….

19 行為問題的定義 持續的反社會或從事於社會所不認同的行為，常有傷害他人所有或攻擊他人的行為，並且不接受社會的約束與權威，常因此不被社會接受，社會孤立，常合併有情緒障礙。 並不認為是一種疾病，而被認為是一種社會與道德的問題常與犯罪行為有關。 一般人口盛行率為4%，男性的發生率為女性的三倍，在低社經地位與大家庭的盛行率較高 Delinquency-法律名詞，指的兒童青少年已達法律責任能力(台灣法律十六歲以上)，瞭解這些偏差行為的本質與代價，出現反社會性行為如偷竊、搶奪、縱火，並且構成犯罪條件；男性為女性的十倍

20 行為問題的定義 行為需涉及一定的範圍、頻率與嚴重度(6個月以上，影響學業、人際關係與家庭關係，造成對方傷害等)。
不接受或者對抗一般社會正常(normality)的行為標準。 即使處罰與管教仍無法修正其行為(6個月以上)。 牽涉到社會與文化的價值觀。 由於人為劃分，所以需有其他的客觀證據，如不受歡迎、社會孤立與很少朋友，人際關係不穩定、荒廢學業、家庭關係失和等，常合併情緒症狀。 分成社會化(socialized)與非社會化(unsocialized)行為問題前者融入同儕且為同儕或父母所接受，對其錯誤行為較有反省能力，且比較願意改變，較能發展道德與倫理的概念，較少出現犯罪行為；相反的後者無法融入同儕之間，少有反省能力且不受歡迎，較常出現犯罪行為。

21 常見的行為問題臨床表徵 攻擊 偷竊 逃學 野蠻行為 縱火 物質濫用

22 臨床症狀 攻擊：為最常轉介的原因，也是造成孤立與不受歡迎的主因；學齡前與中期常與其他兒童，常常於競爭與爭執中發生，常合併有暴怒與活動量過大，若有破壞行為出現如破壞傢俱等，則較為嚴重，通常反映出父母親的忽略與拒絕態度；學齡期，開始有語言的攻擊，欺負同學也是常見的行為，若有對動物做出殘忍的行為，可能代表較嚴重的問題；大兒童與青少年較少有攻擊行為，但所造成對方傷害的嚴重度增高，多會以集團攻擊的方式(幫派)，若有出現突發暴怒與盲目性的攻擊自己與他人，需考慮癲癇的可能性。

23 臨床症狀 偷竊：一種病態性的行為，也就是即使經過教育、處罰與批評仍無法改變的偷東西行為，通常到6-7歲才會肯定，因已經具備瞭解與尊重私人物品的能力，可能反映出父母的拒絕與忽略；分三類型：comfort stealing-藉物品的回饋來補償父母所缺乏給予的情緒支持；marauding(掠奪) offences-較大的兒童以集團的方式偷竊，較少有品行障礙，常屬於社會化反抗性類型；providing offences-較大的青少年，為改善自己的地位與能力而偷竊。為掩飾罪惡感，常有說謊的行為，但大人持續的逼問可能因此傷害其自尊。

24 臨床症狀 說謊：四歲開始會說謊，常是一種避免處罰與丟臉的行為(次發行為)，品行障礙兒童常以說謊來掩飾其惡意行為，常沒有成功，導致問題的更惡化；持續說謊常造成家長、師長的失望與憤怒，並被標籤為不可信任，導致社交隔離與拒絕；反映出父母情緒的剝奪或不良的友誼取得方式。

25 臨床症狀 逃學：故意逃避學校活動，常開始於中年級並且在青春期最嚴重，行為形成的原因並非因為焦慮或害怕，而是不喜歡學校的課業與紀律，常有學習障礙與學業成就低落的問題；由於發現常已經無法上學，造成學校與家長的相互指責，家長也常以唸書無用、學校不會教書或者老師故意刁難，來逃避問題；也常在逃學期間學會其他不良行為；處理需要學童、家長、學校與教育單位通力合作解決困難

26 臨床症狀 野蠻行為(搶奪)：故意的破壞行為，常發生在青少年，以團體行動的方式；由於對於社會規範產生挫折感，並缺乏適當的釋放攻擊意念技巧，以此來表達對於大人社會的敵意與攻擊意念。常發生在大城市中的低社經階層。

27 臨床症狀 縱火：雖不常見，但卻是嚴重的行為；多數兒童也會有一段期間喜歡玩火，但經過告誡與禁止後都會消失，持續性的故意縱火行為則反映出兒童對於大人的敵意與攻擊性；男性為女性的五倍，8,13歲為兩個高峰期，有縱火行為的品行障礙患者常有明顯的攻擊與反社會行為，有高比例的閱讀障礙，50%有家庭衝突

28 物質濫用 常是青少年嚴重品行障礙的症狀之一
吸菸已是我國青少年常見的問題，常是其他毒品的入門(美國則還有喝酒)，國小六年級有10%，國、高中則有三成以上(美國2/3有吸菸、2/5有使用大麻，大麻也是美國最常使用的非法物質、1/5使用強力膠或揮發性物質、1/10安非他命與LSD、MDMA快樂丸有1/12，海洛英、古柯鹼則少於2.5%)。 物質濫用對青少年的意義有： 1:促成個人在團體中的定位 2:使兒童轉變成成人的門檻(因為只有滿十八歲才可以抽煙、喝酒) 3:減輕壓力的方式 4:對抗權威與操縱的工具。

29 物質濫用 發生的原因： 社會因子：價格與取得的方便性、成人使用的方式、媒體的影響、使用的合法性、健康教育的評估方式
個人的因子：性別、基因的因子、家庭內的環境、家人或朋友使用物質的方式、人格特質、教育或職業的失敗。 診斷：要診斷為物質濫用需物質的使用已經影響到年輕人的生活並造成身體、心理與社會失能的情形；而物質依賴則必須出現心理與生理的戒斷症狀，無法控制使用的情形與耐受性…簡單的判斷準則以CAGE：C-Cutting，A-Annoy，G-Guilty，E-Eye opening。

30 品行障礙診斷 一種重複且持續的行為-侵犯他人的權利，違反與其年齡相當的規範，並且至少符合以下症狀其中三項在過去的12月中，並造成其社會、學業與工作的影響； 攻擊人或動物(aggression)：欺負或威脅他人，肢體衝突，使用武器攻擊他人，殘忍對人，殘忍對動物，搶奪他人所有，強迫發生性行為。 破壞物品(antisocial)：蓄意縱火，蓄意破壞他人所有 欺騙或偷竊(antisocial)：非法侵入他人住家、汽車，欺騙以逃避責任或獲得好處，偷竊物品。 嚴重違反規則(antiauthority)：13歲前即曾違反父母規定在外過夜，有至少二次逃家過夜，13歲前即曾逃學。

31 反抗對立障礙 一種持續至少六個月的不配合、挑釁、敵意與反抗態度(但沒有反社會行為)，並出現以下至少四種症狀，造成其社會、學業與工作功能的下降。 常無法控制脾氣(低挫折忍受度)，常與大人衝突，常不願配合或者破壞大人的要求或規則，常蓄意激怒他人，常將自己的過錯或行為失當歸罪於他人，常容易被人激怒，常生氣或憤怒，常懷有敵意或想報仇。

32 形成原因 家庭因素：常見於大家庭或單親家庭
父母親的關係：父母親的精神疾病常造成夫妻衝突與不良的教育方式，父母的衝突不僅可能對於兒童有負面印象，造成對兒童教養的不連貫性，與學習到不佳的情緒表達方式。 父母與小孩的互動方式：小孩的不良行為若能得到注意、逃避不喜歡的責任與得到回饋，也就是父母造成不良行為的養成。 父母對於兒童的情緒反應：對兒童的自信、安全與自我價值為重要的基礎，臨床上常見其缺乏關心或被拒絕，常見的演變過程。

33 形成原因 父母的教養技巧：父母衝突、對小孩敵意與缺乏溫暖常是造成也是維持行為問題的原因，無效與不持續的教養方式也是主因，常沒有機會學習與預測社交規則，導致對於道德與社會規範的接受度無法持續。 父母的犯罪行為：為重要的環境因素。 家庭內性侵害：不論對男生或女生都是造成的原因之一。

34 形成原因 個人因素： 基因的因素：基因的因素(過動症、自閉症、智能障礙等)一般認為比環境的因素影響低，犯罪行為與反社會行為比品行障礙更有家族遺傳的傾向，染色體XYY也不認為會比較容易有攻擊行為。 體質的因素：神經傳導物質的不平衡(serotonin)、賀爾蒙(雄性激素高)、代謝異常(低膽固醇)、癲癇與腦傷等，常無法控制挫折所產生的情緒變化，兒童期為”difficulty child”等，但都不是可靠的預測因素。

35 形成原因 認知的因素：常將中性的舉動解讀為敵意，也因為常被拒絕或討厭更加深此看法，社交技巧不好，自尊心較低與負面的情緒。
智能：低智能限制了學習適當行為能力的表現，語言能力不佳則影響到抒解壓力與衝突的能力，因此常以對立與暴力行為來表現；學業不佳與學業挫折也是原因之一。 身體疾病或失能：直接的影響如癲癇與腦性麻痺對認知與情緒特質如注意力、衝動行為的影響；間接的影響則是身體疾病導致自信心下降與自卑感。

36 形成原因 社會因素：過度擁擠的環境，不良的鄰居關係；同儕間的壓力，特別是在偏差的團體中為取得信任與接納；在大城市中，社會資源的分配不足，監督力減弱，常因此造成反抗權威與輕視人權的行為；學校的環境與偏差行為的形成確有關係，混亂的制度、不友善且道德感低的學校、老師不固定、缺少與父母親溝通等，過度的強調作息、規範與權威導致學習有困難或成績差的學生選擇脫離學校。

37 疾病或者是發展的現象 問題持續時間超過六個月 同時造成學業、人際關係與自我照顧能力的減退
出現嚴重的症狀如聽幻覺、拒食、自殺企圖等症狀需立即就醫 需要注意的警訊：性病、犯罪、逃家、自傷行為、暴飲暴食、體重變化過大、不與人來往、生活習慣的改變。

38 可能出現情緒與行為問題的疾病 學習障礙 過動與注意力缺失症 自閉症 憂鬱症 焦慮症 躁鬱症 精神分裂病

39 可能出現情緒與行為問題的疾病 學習障礙：指閱讀、書寫或算數的學業成就表現落後兩個學年(需考慮其智能表現)，1/3行為問題有學習障礙，也有1/3學習障礙有行為問題，兩者有關的原因有人認為干擾行為影響學習，無法參與學習導致挫折與低自尊，以此行為來表達不滿或滿足缺乏的情緒或者是過動所造成。 過動與注意力缺失症候群：合併有活動量過大、衝動行為與注意力不集中的情形，喜歡新奇與刺激性的活動，因低學業表現、衝動行為、被社交孤立、反抗學校的權威與情緒困擾常是導致出現行為障礙的原因。

40 可能出現情緒與行為問題的疾病 自閉症：特別是高功能性自閉症與亞斯柏格症，因為其有正常的認知能力智商(IQ)高於100，但是卻沒有相等的人際關係智商(SQ)，常被認為離經叛道，加上缺乏社交技巧，常被標籤化為不受歡迎人物，常被排斥與攻擊，可能因此而逃離社交，也可能轉而攻擊他人。 憂鬱症：情緒低落、對事情失去興趣、失眠或睡過多、胃口不好或暴飲暴食、感覺到無聊與人生沒有目標、對事情敏感與易怒、自傷與自殺的想法(對內的攻擊意念)。 焦慮症：莫名的身體症狀(呼吸困難、胸悶等)伴隨緊張與不安，如過度換氣症候群、大腸急躁症、社交型焦慮、選擇性不語等。 躁鬱症：情緒高昂、話多、計畫多、活動量高、不用睡覺、情緒易怒、容易出現對外的攻擊意念。 精神分裂病：聽幻覺、妄想、語無倫次、怪異行為、社交功能退化等。

41 如何協助 察言觀色 同理、關懷與不批判的傾聽 使用對方可以聽懂的語言 會談中大致推估青少年的發展情況 協助釐清問題的核心
假設孩子的出發點都是好的 尋找對方的支持力量如優點、才能 修正其思考模式 練習新的應對技巧

42 父母可以做什麼 花一點時間傾聽孩子說話 瞭解自己的情緒狀況、學會放鬆(告訴自己可以忍受、問題一定可以解決等)
冷靜、沈著且不受操弄(瞭解他的目的如報復、吸引注意力或者爭取權力) “改變”處理的方式(運用溫和的語氣、減少批判性的字眼、模糊焦點、運用幽默感)

43 處理的方向 影響治療的因素有症狀嚴重性、是否有教育與身體問題、家庭的動機。
加強父母改變的動機-建立及強化家族的規律性，密切注意小孩的行為以使父母瞭解小孩感受，持續行為修正與設定步驟。 家族治療-協助家庭建立清楚的角色與責任劃分，改善其溝通與互動模式，學習情緒表達方式，如何分析問題與擬定對策。 行為修正-針對其單一的行為如發脾氣與攻擊行為，父母與小孩合作，行為分析，擬定適當的增強物、回饋機制與處罰(行為約定)等。

44 處理的方向 個人問題解決技巧與社交技巧訓練 個人心理治療：瞭解自己行為形成的原因，知道造成自己困擾的原因並且找出適應的方式。
藥物治療：如psycho-stimulant(Ritalin & Concerta)對過動症，Lithium對突發性的暴怒，antidepressant(Prozac & Zoloft)對憂鬱症。 補救教學-學習問題，干擾問題(過動症)，身體疾病 治療身體疾病與障礙 社會支持(社會局、警察局) 寄養家庭或家扶中心

45 輔導技巧 欣賞孩子的獨特性，接納孩子的差異性，避免給孩子貼標籤。
多鼓勵、少責備。睜大眼看孩子的優點，閉隻眼看孩子的缺點；多鼓勵，少責備，有助於孩子建立良好的「自我形象」，畢竟孩子需要鼓勵，更甚於批評。 製造機會，提供孩子成功的經驗，建立孩子的自信心。 處理兒童問題時，對事不對人，儘量把人與事分開思考，即使兒童的行為不對，也要讓他知道：我們不喜歡他的行為，但仍然喜歡他的人。還要注意公平性和避免情緒化。

46 輔導技巧 教導孩子表達情緒，學習疏導自己的情緒，並培養課餘休閒興趣。 輔導兒童學習社會技巧，尊重別人，增進人己關係。
以開放性的發問，提供孩子思考空間，訓練邏輯思考的能力。 留意孩子的表現，發掘孩子的優勢與弱勢，協助孩子發展多元的智慧。 多提供好的行為模式讓孩子仿效學習，並可善用同儕力量給予孩子協助。 運用行為改變技術，讓孩子在表現我們期望的行為以後，能得到愉快的經驗，以強化良好行為。 提供孩子分工的機會，練習溝通協調，培養合作態度，增進團隊共事的能力。

47 醫療臨床上的處置 外向性行為：如攻擊、反抗行為與干擾行為等…先瞭解行為發生的過程、持續時間、合併的症狀、家庭情況等…此階段常見的疾病有過動症、高功能性自閉症、品行障礙、抽動症等….一般在治療上除卻行為與心理治療外，過動症可以以神經興奮劑治療有70-80%的效果，攻擊、暴力等品行障礙可以以抗精神病藥物與鋰鹽等情緒安定劑治療，抽動症可以以抗精神病藥物治療，抗拒改變與固執等對立行為可以以抗憂鬱藥物治療。

48 醫療臨床上的處置 內向行為：如退縮、憂鬱、焦慮與緊張等，一樣要先瞭解發病的經過、時間的長短、曾經做過的處理、是否有其他合併症或其他內科疾病、家庭功能如何、有否家庭精神疾病與家庭暴力等….常見的疾病有焦慮症、憂鬱症、自閉症與過動症、懼學與選擇性緘默症等….上述疾病多半可以以抗憂鬱藥物治療，但是前提一定是先找出可以改變與加強的因子，否則藥物效果常不佳，且一定要儘早處理。

49 藥物治療目標 增加注意力與專注力 降低衝動與增加忍耐力 減少過動與干擾行為 減少攻擊與暴力行為 加強情緒穩定性

50 藥物治療種類 中樞神經興奮劑 非中樞神經興奮劑： 正腎上腺素回收抑制劑:Atomoxetine 抗憂鬱劑:TCAs,bupropion
降血壓藥物:clonidine

51 神經興奮劑 中樞神經興奮劑大約在70年前開始使用，即使其詳細機轉不清楚，但一般相信可以抑制dopamine 與 norepinephrine的重吸收與抑制其代謝，也由於其不同藥物作用機轉不同，所以有時對一種沒有效反而對另外一種有效，目前仍認定神經興奮劑為沒有合併症的ADHD首選治療藥物； 如果治療的效果未能達到，通常需要增加劑量，但需要一段時間的觀察，如果仍沒有效則需要效則需要轉換成另一種類型的神經興奮劑或者非神經興奮劑。 目前台灣上式的兩種神經興奮劑Methylphenidate 為Ritalin-短效型效果維持三到四小時，Concerta-長效型可維持12小時，當與 placebo做比較，短效型與長效型的治療效果約有0.91 與 0.95，表示有相當高的治療效果。 一般使用的劑量約為 mg/kg/day

52 神經興奮劑 長效型的神經興奮劑一天只給一次藥物可以減少老師提醒小孩吃藥的負擔，也可以減少在校服藥所造成的心理負擔
是否影響發育、造成抽動症狀與成癮性的問題；另外可能的副作用有心血管的問題… Modafanil,則是另外一種類型的神經興奮劑主要用來治療嗜睡症，目前尚沒有安全性與藥效的研究報告。

53 神經興奮劑 可能出現的副作用有頭暈、頭痛、心臟不舒服、胃痛等一般都不嚴重只會維持幾天，但是失眠與胃口變差的情形較為常見，所以一般建議下午六點以後不服用藥物以免失眠，如果不嚴重只需鼓勵患童晚上多吃一些特別是肉類食物，但是如果嚴重沒胃口、體重降低需與醫師討論其他的治療方式，過去曾經認為服用這類神經興奮劑會導致小孩的身體發育遲緩，但目前的研究都指出體重也許有影響但是身高幾乎沒有任何影響。

54 神經興奮劑(psycho-stimulants)的作用機轉
Presynaptic Neurone Amphetamine blocks v v Storage vesicle Cytoplasmic DA CNS stimulant medications, such as methylphenidate and amphetamines, modify neurotransmission at the synaptic junction. Neurochemically, methylphenidate is thought to block the reuptake of noradrenaline and dopamine into the presynaptic neurone and increase the release of these monoamines into the extraneuronal space1, stimulating neuronal activity. Amphetamines enhance dopamine release and block its reuptake. 1. CONCERTA® Package Insert. Mountain View, CA: ALZA Corporation, 2000. Amphetamine blocks reuptake DA Transporter Methylphenidate blocks reuptake Synapse Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;

55 長效及短效藥物的比較 CONCERTA® 專思達 提供: Methylphenidate 藥物濃度立即釋放後並持續緩慢釋放藥物濃度1
跟一天三錠的短效藥物比較，長效藥物釋放的最高及最低濃度變化減少，並降低副作用產生的機率2 2 4 6 8 10 12 20 16 Time (h) 一天三錠 短效 MPH 10 mg (n=15) 一天一錠 CONCERTA 專思達 36 mg (n=15) Concentration (ng/mL) Drug delivery: CONCERTA was designed to deliver methylphenidate in a unique pattern that provides an initial maximum plasma concentration at about 1 to 2 hours. CONCERTA then gradually delivers methylphenidate over the next few hours, providing peak plasma concentrations at 6 to 8 hours, which is associated with duration of effect of 12 hours. The graph demonstrates how the plasma profile of CONCERTA® ‘mimics’ the profile of more frequent dosing, without the associated peaks and troughs. Plasma levels: In adults, the bioavailabilities of CONCERTA 18 mg qd daily and methylphenidate 5 mg tid are comparable (AUCinf = 41.8 ng.h/mL and 38.0 ng.h/mL, respectively), and the peak plasma concentrations are similar (Cmax = 3.7 ng/mL and 4.2 ng/mL, respectively). Dosing: CONCERTA was studied in single- and multiple-dose pharmacokinetic studies, and no significant drug accumulation occurred with multiple dosing. When CONCERTA was dosed at 18 mg/day, 36 mg/day, or 54 mg/day, the pharmacokinetics were linear and dose-proportional.1 Effect of food: CONCERTA should be taken in the morning and may be taken with or without food.2 The metabolism of CONCERTA is similar under fed or fasted conditions. In patients with ADHD, there was no difference in the pharmacokinetic or pharmacodynamic performance characteristics of CONCERTA given under various breakfast conditions. There is no evidence of dose dumping of methylphenidate from CONCERTA when it is given in the presence or the absence of food.3 1. Modi NB, Lindemulder B, Gupta SK. Single- and multi-dose pharmacokinetics of an oral once-a-day osmotically controlled-release OROS (methylphenidate HCl) formulation. J Clin Pharmacol 2000; 40: 2. CONCERTA XL Summary of Product Characteristics . 3. Modi NB et al. Effect of food on the pharmacokinetics of osmotic controlled-release methylphenidate HCl in healthy subjects. Biopharm Drug Dispos. 2000; 21: 1. Modi et al. J Clin Pharmacol 2000. 2. Modi et al. Biopharm Drug Dispos 2000. Swanson J et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press

56 ADHD 藥物的治療反應 y y Methylphenidate Amphetamine Pemoline
Tricyclic antidepressants y Bupropion MAOI The figure demonstrates the different response rates of patients to various pharmacotherapy options available for ADHD. Clonidine/ Guanfacine 20 40 60 80 100 % Responders Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

57 抗憂鬱劑 過去主要為TCA(三環抗憂鬱劑)，主要針對serotonin 及norepinephrine，但因副作用大且服用過量有生命危險，目前已經少用。 新型的有SSRI,SNRI等，主要針對血清素及正腎上腺素的回收抑制，目前較常被使用來治療憂鬱症、焦慮症、選擇性不語症、恐慌症與強迫症等。 此外此類型藥物對於自閉症的常同與抗拒改變行為也有效果。 副作用較少安全性高。 抗憂鬱劑引發自殺的危險？

58 抗精神病藥物 主要分成典型與非典型的抗精神病藥物，非典型藥物主要不同的地方在其作用機轉不僅限於多巴安而會合併有其他接受體如血清素，比較不會產生椎體外症候群，對於負向症狀比較有效，價格也比較高，但容易產生體重上升、體脂肪升高的代謝症候群。 對於精神分裂病、抽動症為主要的治療藥物，對於自閉症或者智能障礙者合併行為、情緒與自殘行為有效果。

59 情緒安定劑 常用的有鋰鹽、顛通與地拔顛等藥物，其作用機轉主要是以升高情緒發作的閥值，因為一般認為情緒的發作與癲癇的發作原理類似。
主要治療的對象為躁鬱症、高攻擊與衝動性、自閉症或者智能障礙合併的攻擊行為等。 需定期抽血因為濃度過高會中毒。

60 預後(一) 情緒障礙兒童日後較易罹患焦慮症、憂鬱症(大約有1/3)，社會功能如工作能力與穩定性、人際關係、婚姻關係較差，合併藥物濫用與酗酒的機會也比一般人高，也比較會出現自傷與自殺行為。 行為問題不良的預後因子：早期發病、症狀數目多、嚴重度與頻率高、在數個生活領域都有問題(學校與家庭)、合併過動症等；父母親有精神疾病與犯罪行為，家庭內敵意高也會影響預後。日後出現人格異常的機會比憂鬱症及焦慮症大，此外日後的學歷較低、工作經驗不好、社會關係與婚姻關係的不穩定。

61 預後(二) 行為問題預後變異性大，行為比較侷限於學校或家庭的預後比較好，另一個預後不好原因是他們常社交與情緒孤立。
40%的品行障礙患者成人後持續會有犯罪行為與不佳的人際關係；90%的成人犯罪行為過去都曾符合品行障礙的診斷。 研究發現有1/3的品行障礙者會出現嚴重的精神疾病，而一般人口僅有2-4%。 目前對於預防並沒有詳細研究。