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1 為恭紀念醫院 吳四維醫師 mywife@ms88.url.com.tw 037-685569*336
創傷後壓力症候群(PTSD) 為恭紀念醫院 吳四維醫師 *336

2 心理創傷 1:心理創傷是無力感所導致的一種痛苦，心理創傷的共同要素是一種強烈的恐懼、無助、失控和毀滅威脅的感覺。
2:早期僅注意災後生命的喪失、財產的損失，在美國1974年通過天然災害救助法案中，特別包括一節危機諮商的條文，已關注災民的情緒、心理層面問題。 3:自1983年加州大地震後近十年以來，心理衛生社區方面愈來愈關心對於災難的心理社會反應。在一項地震後所進行一項研究，於地震後二週造成人們顯著的心理適應影響，憂鬱程度普遍地提高，而其中學生方面約有11.6 % 存在症狀且受之干擾。 4:澳洲發表地震後研究報告中，兒童於地震後之適應與心理症狀之罹患率，其與多重背景、個人氣質、因應方式以及暴露在災難程度等因素有關。在災後出現的情緒與因應困難，對兒童、少年來說，地震的巨變是更難克服的經驗，因為孩子並不瞭解在短暫數十秒的搖動和地震後發生的災難之關聯，而大人的恐懼、焦慮和無助也會傳達給孩子，使其感受到恐懼、焦慮和無助。

3 創傷對兒童的影響 高雄市立凱旋醫院等精神醫療團隊亦公佈全國第一份針對九二一地震魚池鄉災區及其他災區兒童寄讀高雄市學校之災後症候群調查報告，他們根據數月來訪談結果推估每千名震災兒童中，約有七、八十人有自殺意念，災後症候群普遍合併有明顯精神症狀，包括憂鬱症、擔心與親人分離、想自殺、希望自己死掉、失眠、噩夢、驚醒等睡眠障礙、覺得人生沒有希望、感覺被同儕排斥、孤獨、不快樂、強烈攻擊行為等（自由時報，2000）。 中國醫藥學院附設醫院社區心理諮商中心針對災區居民進行之一項災後調查報告，根據八十八年底至八十九年一月向台中縣市的老師、家長調查四千多名學童創傷後症狀，睡不好或是做噩夢、驚醒者仍有五成；多達七成學童常誤為發生地震，看到地震有關的畫面，顯得很害怕；六成七學童常常注意逃生、防護用具；六成五學童變得更黏人，不敢一個人獨處；在空間狹小的組合屋裡，全家擠在一起，造成更多家庭的衝突與摩擦等（聯合報，2000），顯示發掘與輔導在震災陰影下的高危險群乃是刻不容緩的工作。

4 何謂PTSD 依精神疾病診斷準則手冊（DSM-Ⅳ） 衡鑑準則，當一個人親身經歷或目睹到一種極大的創傷，特別是威脅到生命或極重大的傷害時，往往會有極度害怕、恐懼或無助感(小孩比較容易出現混亂與激動的行為)，倘使個人之創傷後反應持續有診斷準則之症狀，且持續超過一個月以上，在精神醫學診斷上稱為創傷後壓力症候群（PTSD：Posttraumatic Stress Disorder） PTSD一般持續時間少於三個月稱為急性，超過三個月稱為慢性，若是症狀出現在創傷後六個月後才出現稱為Delayed onset(晚發型的PTSD) 如果持續時間不足一個月則診斷為Acute stress disorder(急性壓力症)。

5 臨床上PTSD容易被忽略的原因 1:症狀常在創傷事件後的數個月到數年後才出現，以致於無法在第一時間注意到與創傷事件的關連性。
2:相信”他人一定可以克服”，” 他人一定不會出現問題“或者 ”他人一定有能力解決問題“因此影響求助的時間。 3:罪惡感、自責、困窘或痛苦都可能會影響其求助的時間 4:逃避任何與創傷有關的事情，因此錯失瞭解自己需要治療的必要。

6 何謂創傷 類型 例子 重大事故 汽車、飛機、船、工業的意外事件 天然災害 龍捲風、颶風、颱風、洪水、地震 犯罪事件
身體遭攻擊、射傷、刺傷，或被搶劫、被槍指著 軍事方面 戰爭 性侵害 被強暴或被企圖強暴 兒童的性侵害 亂倫、被強暴、與成人或年紀較長者有性接觸 兒童受到身體上的傷害或被忽視 被毆打、燒傷、監禁、受飢餓 人質、禁錮、拷問 被綁架、受到恐怖份子的攻擊、被拷問、戰俘、被監禁或在集中營成為難民 目擊創傷事件 目睹槍擊、暴力事件或無法預期的死亡

7 何謂壓力反應 壓力必須是極度且相當突然的：極度的事件，包括生命受到威脅、嚴重被傷害、受到性侵害等。但不包括我們經常可能遇到的壓力事件，如輟學、離婚、失去工作、可預期的死亡等。 壓力常造成強而有力的主觀反應：當事人經驗到強烈害怕、無助、驚恐。  

8 PTSD的形成理論 根據創傷權威 Dr. Peter Levine的說法，創傷的症狀並非來自事件的本身，而是因為一些起源於該事件的殘餘能量(residual energy)無法自身體釋放，仍然被限制在神經系統內一直在削弱身體與精神，Levine 觀察到一些野生草食動物即使常常有被吃的威脅，但似乎並沒有出現創傷症狀，可能因為其原本的生理機轉就能控制與釋放這些因為要生存產生的高能量，這些原本就內建在體內的創傷疫苗‘‘trauma immunity’‘能讓動物在遭遇生命威脅後，很快可以恢復正常生活。 也許人類也跟這些動物一樣天生具有這樣的控制機轉，但是這種天生的系統功能可能被隱藏或者抑制，以致於無法完全釋放這種survival energies，而且神經系統無法回復其原本的平衡狀態，因此形成這樣的觀念:

9 PTSD的形成理論 ‘創傷性恐慌焦慮’症狀主要起因於正常的防衛反應沒有成功 –意思是一旦將事件解釋為危險與無能為力會造成天生的防衛機制失敗。 未能有效釋放的生存能量“survival energy” 仍然卡在 “stuck” 體內與神經系統–意思是交感與副交感系統仍同時處於激發的狀態，如同同時加油又煞車，彼此會互相抑制。 創傷的症狀主要是身體企圖控制與抑制這些沒有用的能量。 要癒合PTSD的症狀常需要將這些防衛機轉正常化 –逐步重建在創傷前的防衛機轉與失能的定向感。 當正常的防衛機轉無法解決這些情形，就會出現恐慌、害怕、憤怒或者呆滯的反應，這些情緒的反應(PTSD症狀)通常起因於這些危險的感覺與逃跑的準備被限制或者制止。

10 創傷後壓力症候群的主要症狀 主要症狀 例子 再次經驗創傷事件的感覺 1.不斷回想痛苦的記憶 2.情境再現（Flashbacks)
3.夢見創傷事件或其他的恐怖事件 4.當回想到創傷事件時易引發過大的情緒和生理反應 逃避 1.逃避與創傷事件有關的活動、地點、思想、感覺 2.回憶重要事件有困難 情緒麻木 1.對事物失去興趣(對平日重要的活動不想參加) 2.對人產生疏離感(不想與人接觸) 3.情緒反應侷限(感覺不到快樂與愛) 4.對未來悲觀與失去未來感(不想工作、結婚) 警覺性增加  1.睡眠困難 2.易被激怒 3.專注困難 4.過度警覺 5.驚嚇反應強烈

11 PTSD長期的後果 生理後果 神經生理反應 (改變腦波的活動，腦部結構改變、功能的改變如記憶、害怕的反應等)
生理心理改變(交感神經系統過度反應，驚嚇反應升高，睡眠障礙，增加神經賀爾蒙的改變造成壓力反應增高與憂鬱的機會) 身體不適的症狀通常都被處以症狀治療，其實都有可能是PTSD的指標如(頭痛、胃痛或者消化系統不適、免疫系統問題、氣喘、頭暈、胸痛、慢性疼痛或者肌筋膜炎) 心理後果 憂鬱(重度憂鬱症或長期憂鬱) 其他的焦慮疾病(如恐懼、恐慌或社交焦慮) 偏差行為 解離症狀(從現實的環境脫離“splitting off”，將自己分成好幾部分) 飲食疾病(厭食與暴食)

12 PTSD長期的後果 社交後果 人際關係問題 低自尊與自信心 酒精與藥物濫用 就業問題 無家可歸 法律問題 自傷行為 藥物濫用 自殺企圖
危險性行為導致無節制的懷孕、性病與愛滋病 毫不在意的魯莽駕駛

13 何謂複雜型的PTSD 長期、極度的創傷環境 —如兒童性侵害、戰爭集中營俘虜或長期家庭暴力 — 此類型的 PTSD 稱為複雜型(complex)PTSD。如同PTSD一樣人處在長期且嚴重的創傷環境下也會改變對於壓力的身體反應與如何看待自己；臨床上所謂的邊緣性人格異常(Borderline Personality Disorder)就常被認為是創傷的經驗所形成，且也被認為是一種complex PTSD。 常見的Complex PTSD 症狀有： 嚴重的行為問題(如酒精與藥物濫用，攻擊行為，飲食障礙等) 不易控制自己的強烈情緒(如憤怒、恐慌與憂鬱) 其他精神問題(如失憶與解離 — 多重人格其特徵就是 “splitting off” parts of oneself)。

14 為何每個人的對於壓力會有不同的反應 當事件是無法預期、無法控制與無法逃避時
任何人處在創傷性的壓力中都可能會出現PTSD的症狀，但確實有些人症狀出現很快但有些人卻是數個月甚至數年後才出現症狀，有些人只有輕微症狀並且很快恢復正常，但另外有些人卻是影響數年沒有恢復，並且嚴重影響其生活秩序，為什麼面對相同的情境確有不同的結果，目前並沒有科學的方式可以預測什麼樣的創傷事件對不同的人會有什麼反應，但有些因子可能會有影響其嚴重性： 當事件是無法預期、無法控制與無法逃避時 對於這種威脅與危險的感受程度，難過的程度、恐懼的程度與害怕的程度等。 創傷的來源(人為的因素會比自然的傷害來的嚴重) 性侵害受害者特別是合併背叛的感覺時 實際與感受到的自己責任 先前的脆弱因素(如基因、兒童早期的創傷) 負面的社交個性(害羞、罪惡感與標籤化) 缺乏適當的社交與情緒支持 合併其他的生活事件

15 PTSD盛行率 在一般人口中，約為 %。在少數而有限之調查中，火山暴發附近居民有3.6%，義消中有30%，被虐婦女中有45%，曾出現此疾患；大約有50%的患者在三個月之內復原(APA, 1994)，另有文獻指出，約有30%的患者可以完全康復，40%患者持續有輕微症狀，20%患者有較嚴重的症狀，10%症狀持續不會改善甚至更惡化(Kaplan & Sodock, 1994)。 Lima等人(1987)研究發現，在火山爆發七個月後，約有55%的倖存者有嚴重的憂鬱，即使在五年後仍有30%倖存者具憂鬱情緒(Lima et al, 1993)；Shore等人(1986)指出，在火山爆發兩年內，有11%男性與21%女性出現PTSD、憂鬱、焦慮症狀。

16 PTSD的盛行率 針對兒童個案，Yule (1991)認為約有30% 至50%的孩童在災難後會出現明顯的心理障礙，Yule (1990)發現在船難發生六年後，當時倖存的兒童與青少年仍有情緒困擾，在Winje等人(1998)對校車意外的倖存孩童追蹤研究指出，在事發一年後大部分孩童仍有侵入、逃避、沮喪等症狀，但三年後沒有明情緒顯症狀，Nader(1990)發現在校園大屠殺十四個月後，當時位在掃射地區的孩童有74%具嚴重的PTSD症狀。(症狀至少持續一年以上) 對於地震災害的研究顯示，30%的倖存者在墨西哥地震後出現PTSD症狀(De La Fuente, 1990)，高達74%的倖存者，在亞美尼亞地震發生的三至六個月間罹患PTSD，即使在一年半之後，仍有不小比例的成人與兒童具PTSD相關症狀(Goenjian, 1994)，一些研究顯示，即使致死人數不高的自然災害，倖存者在發生後的三至五年間仍會出現症狀，但大部分的成人與兒童可在一年半之內恢復(50%以上)。 Klipatric等人(1987)研究結果指出，約有17%的性侵害受害者在事發十七年後符合PTSD診斷；Green等人(1990)在水壩災難發生十四年後，對倖存者所做的研究結果顯示，約有28%的成人倖存者有PTSD症狀，對照組僅有8%，十七年後再對當時的兒童倖存者追蹤研究，結果發現大部分倖存者都沒有明顯的心理困擾。

17 PTSD的遺傳傾向與內分泌問題 「創傷後壓力症候群」根據最新研究，父母為PTSD患者且血中腎上腺皮質素濃度偏低的災區兒童，是應多加注意的PTSD高危險群。 美國西奈山醫學院精神科教授Dr.Yehuda指出，父母有PTSD小孩在以往的研究已證實為PTSD的高危險群，原因則可能和遺傳、後天教養方式等因素相關。 PTSD病患的子女進行神經內分泌系統檢查，結果發現這些「高危險群」兒童的腎上腺皮質素濃度較正常兒童低；她認為這項發現，或可解釋PTSD的家族遺傳或體質傾向。台大醫院精神部醫師黃宗正對於PTSD和神經內分泌系統異常有關的理論相當認同。他指出，人類腦部的海馬區主管情緒和記憶，PTSD患者就是因受創記憶無法除去，導致受創情緒不斷出現，而呈現焦躁不安等現象。若依此理論分析，可將PTSD視為因遭受重大創傷，導致神經系統錯亂，使得由下視丘、腦下垂體到腎上腺的內分泌系統異常，而出現腎上腺皮質素濃度偏低的現象。

18 PTSD的遺傳傾向與內分泌問題 而這項發現若經更多研究證實，可望成為追蹤或預防PTSD高危險群發病的利器。根據台大醫院在竹山、鹿谷對地震災民的追蹤發現：災後至今仍有約10-20%災民無法擺脫地震創傷，而以色列針對受暴婦女的研究也發現，94%受害者在事發一周內出現PTSD，隨時間過去，部分受害者漸漸復原，但也有10-20%成為慢性PTSD病人，而這些倖存者一旦出現憂鬱、焦慮等症狀，若未合併藥物、心理治療，常難以治癒，而成為暗夜哭泣者，甚至進一步影響下一代心理健康。 因此，為了早期發現PTSD患者，呼籲未走出震災或受創陰影的民眾即早就醫，也認為對災區兒童應加強心理輔導；針對父母為PTSD或家破人亡的災區兒童，可考慮偵測腎上腺皮質素濃度，以了解神經內分泌系統變化，幫助這些高危險群走出心靈黑暗期。

19 PTSD對記憶力與注意力的影響 PTSD之病患常抱怨記憶力退步，注意力常無法集中，到底是心理或生理障礙？針對此問題，我們進行神經認知功能檢測和以磁振頻譜（magnetic resonance spectroscopy）技術測量主管記憶之腦部海馬迴區的神經細胞功能。神經認知功能的檢測，在注意力方面，我們發現PTSD病患在持續注意力表現測驗上，比災區正常組和台北正常組來得差，而災區正常組又比台北正常組差，可見大地震使腦部注意力區域受損。同時我們也在七種記憶力測驗上，比較了PTSD組及台北正常組各13位年齡、性別相仿的個案，結果除視覺記憶外，語言、空間及中文字序學習測驗，PTSD組的表現均顯著下降。再以磁振頻譜（MRS）技術，偵測兩側海馬迴的神經細胞功能，結果顯示PTSD組的左側海馬神經細胞代謝功能明顯低於正常組，而右側海馬兩組並無區別。PTSD病患的記憶缺損的程度，與腦部海馬的功能下降成正比，顯示記憶愈差海馬迴之神經細胞功能愈下降。上述的研究結果指出在重大災難後，人們之生物系統受到了影響，且與神經心理，如記憶力、注意力之變化有密切相關。

20 五個創傷階段 一、迷惘呆滯階段：突發的創傷發生了，個體處在迷惘、呆滯當中，感覺遲頓。此時需要協助的是關心、陪伴、注意危機再度發生。
二、震驚階段：從迷惘中驚醒過來，充滿無比之震驚、恐慌、害怕及驚慌，產生手足無措、無所適從、情緒難控。此時需要的協助為陪伴、傾訴、關心、談話、溝通、關懷、發現因應方式及模式，避免當事人反應失當。 三、失調創傷階段：當事人從震驚中得到相當的痛苦與創傷，會產生怨天、尤人及過度自責現象。此時需要協助的是協助他宣洩、同理、支持他的作法，告訴他們：「我願意聽您說、關心您」。並且用不同方式（卡片、電話、傾聽、行動）表示，我一直會傾聽您、支持您，積極的瞭解其傷痛，同時尋找支持系統。

21 五個創傷階段 四、追蹤解決階段：當事人開始覺得誰可以協助我，我需要人幫忙，我撐不住了，我想改善我的狀況。此時，要協助的是積極的同理、討論、處置，並且運用助人及治療方式，協助案主進行澄清。結構化、框架、重建，並以「統整」方法，協助自我治療與學習、成長與發展。 五、長期復健階段：當事人處在有意願復健階段，並且已準備接受他人及專家之協助。此時應發展心理復健計畫，開發社會資源及支持系統，並進行個案管理，分辨出高、中、低危險群，予以診斷分類，分不同專業予以治療或處遇。

22 死亡卻對不同年齡層的孩子有不同的意義 一、五歲以前：沒有永遠死亡的概念，死亡的意義是分離而非永遠逝去，死亡是可以扭轉的，否認親人已經死亡或只接受生理上的離去，但仍認為精神上是存在的。 二、五歲至九歲：死亡有個人意義，兒童自己創造死亡的意義非宇宙一般的現象。 三、九歲至十一歲：死亡被認為與身體有關，死亡意義接近事實，已有永遠的觀念。 四、十一歲至十四歲：對世界感到不安全，過度小心害怕，心理自覺特殊，行為模式超齡或幼稚，過度表現引起注意或社會退縮、生氣或沮喪，尋找朋友支持過度囂張或依賴，受到排斥退縮，情緒是焦慮氣憤或沮喪，公平是常面臨的問題，對逝者過份美化或故意遺忘情緒有矛盾的情節。 五、十四歲至十七歲：認為世界是不可控制的危險地區，害怕自己的生命危險，反應模式是涉險及過度嚴重依賴別人，害怕及對自己害怕的情緒產生反感。失去信心或過度冷靜扮演超齡的角色，對他人有過份的要求及不滿。極度要求朋友的認同及瞭解容易覺得被排斥。

23 失去親人對小孩的影響 在兒童及少年的成長中，父母提供無限的愛和經濟基礎，父母保護他們的孩子，提供物質上和心理上的成長環境，父母也是教育者，教導孩子成為社會有用的人，當父母意外死亡，這些功能就殘缺不全，家庭也解組了。孩子在經歷地震的過程感受強烈震驚與哀傷，失去雙親的孩子會提早面對更多的問題與責任，而他們的人際關係也會隨之改變，在社區和學校可能會覺得與別人格格不入，甚至被孤立的現象等。 失親的孩子可能產生症狀，如精神混亂狀態、否認、解離的情緒狀態、過份的無力感、強烈的罪惡感、強烈的憤怒等。但大多數會出現的反應包括：不相信親人已經永遠離開；沒有食慾、呼吸困難；覺得自己被拋棄，對已逝親人生氣；對親人的死亡自責；死亡常被小孩視為上天懲罰的結果；模仿已逝親人的行為或特徵；容易緊張；擔心以後沒人照顧他；錯誤的歸因；出現和以前不一樣的舉動，有的特別乖或特別頑皮等

24 不同年齡層的孩童對災難的反應與處置 哭泣、吸吮手指、對內臟與膀胱缺乏控制、害怕獨處、害怕陌生人、焦躁不安、混亂、固執、活動量小。
項目 學齡前兒童 小學生 少年 身心 反應 哭泣、吸吮手指、對內臟與膀胱缺乏控制、害怕獨處、害怕陌生人、焦躁不安、混亂、固執、活動量小。 頭痛、或其他身體不舒服的抱怨、憂鬱、擔心天氣、缺乏安全感、混亂、不能專心、表現差、打架、從同儕關係中退縮。 頭痛、或其他身體不舒服的抱怨、憂鬱、混亂、表現差、攻擊行為、退縮與孤立。 處置 畫圖、說故事、著色簿、閱讀災難與失落的書、娃娃、玩具的遊戲、團體遊戲、討論有關災難安全與自我保護。 畫圖、說故事、著色簿、閱讀災難與失落的書、玩有關災難的遊戲、比賽、學校讀書計畫、災難安全與自我、家庭保護。 故事、短文、閱讀災難與失落的書、玩有關災難的遊戲、比賽、自然、社會科學課程、災難安全與自我、家庭與社區的保護。

25 壓力處理 Anxiety Management(焦慮管理) :教導當事人一些因應壓         力的技巧－       a.Relaxation Training(放鬆訓練):藉著循序漸進的肌肉放鬆練習協助當事人控制本身的焦慮和恐懼。      b.Breathing Retraining(呼吸練習) :教導緩慢腹部式呼吸法來幫助當事人放鬆自己，和解除因為壓力所產生的身體緊張狀態。      c.Positive Thinking and self-talk(正面的思考和自我對話) :教導當事人如何去改變負面的思考內容（如:我覺得我一定會失敗）而以較正面的想法來代替（如:我想我可以試試看） d.Assertiveness Training(自我肯定訓練) :教導當事人如何適當的表現自己的觀點、情緒和期望，不是去疏離他人。      e.Thought Stopping(思考中斷法) :當出現不適當的念頭或思想時，馬上利用另一個念頭來轉移自己的注意力。

26 認知治療 Cognitive Therapy(認知治療):幫助當事人去修正不切實際的信念，假設和自動化思考。因為這些都會影響他們的情緒和干擾生活功能。例如 :一位唯一在地震中生存的當事人，可能會將家人的死因歸咎於自己身上而產生強烈的罪惡感。因此認知治療的主要目標就是幫助當事人找出不合理的信念，並且去對抗它，進而採取更實際的想法和行動來平衡情緒。

27 行為治療 Exposure Therapy(情境暴露法):幫助當事人能夠去面對與壓力事件有關的人、事、物、情境或情緒，以及種種會引起當事人有強烈情緒反應的事件，共有兩種方式:   a.Imagine exposure(想像暴露法) :當事人一方面想像會引起強烈情緒反應的情境，一方面練習放鬆技巧循序漸進地使當事人減低焦慮，在真實情境時可以因應壓力。 b.In vivo Exposure(現場暴露法) :當事人重複暴露於真實的恐懼情境中，雖然這些情境是沒有傷害性且安全的 ，但是因為當事人將此情境和強列的恐懼相聯結，讓他們會去逃避相似的情境。因此讓當事人長期處於此情境下，讓他們不會去逃避也漸漸知道其實並不怕，可以去面對這些使他們恐懼的情境。

28 遊戲治療、教育與藥物 Play Therapy(遊戲治療):通常適用於兒童身上因為他們無法有效地利用言語來表達，藉著遊戲的形式互動過程中我們可以得到關於他們本身的創傷記憶和經驗的訊息。 Psychoeducation(心理衛生教育):教導當事人和他們的家人關於PTSD的症狀和他們可以得到的幫助和治療，讓他們了解到這樣的情況當發生重大災難之後是正常的，並且只要經過一定的治療程 序和時間他們是可以克服。通常此教育也包括其他精神症狀症狀和治療。 藥物治療：抗焦慮藥物、抗憂鬱劑、安眠藥物等