惡性淋巴腫瘤與血液腫瘤 黃英彥醫師.

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1 惡性淋巴腫瘤與血液腫瘤 黃英彥醫師

2 疾病簡介 惡性淋巴腫瘤是源自淋巴組織生長出來的惡性腫瘤，依疾病特性的不同分為何杰金氏症(Hodgkin’s disease:HD)及非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin’s lymphoma:NHL) 惡性淋巴腫瘤可由淋巴結(nodal)或淋巴結外(extranodal)組織生長 B症狀: 體重減輕(六個月內減輕10%) 無法解釋的發燒大於38度 夜間盜汗

3 分期: Ann Arbor Classification
Stage I:侵犯一淋巴結區(I)或一淋巴結外組織(IE) Stage II:侵犯橫隔膜同側的一個以上淋巴結區(II)或一淋巴結外組織加上及其他淋巴結區(IIE) Stage III:同時侵犯橫隔膜同側以上及以下的淋巴結區(III)或一淋巴結外組織及其他淋巴結區(IIIE) Stage IV:瀰漫性侵犯一或多淋巴結外組織如骨髓、肝、腦、肺、腎、骨骼、胃腸、及皮膚

4 何杰金氏症(HD)及非何杰金氏淋巴瘤(NHL)的比較

5 惡性淋巴腫瘤的診斷 Physical examination:是否有淋巴腺及肝脾腫大
Chest and abdomen CT:疾病侵犯的程度 PET and Gallium-67 scan:治療效果的指標 Bone marrow examination:是否有骨髓轉移 生化學、病毒學:作為預後的參考 Chest PA、abdomen sonography、endoscopy、UGI/LGI series、lymphangiography等

6 組織病理學分類 以往最常用的是Working formula分為low、intermediate、high grade用於非何杰金氏淋巴瘤，近幾年來已改用REAL/WHO分類，可涵蓋整個何杰金氏症及非何杰金氏淋巴瘤。

7 何杰金氏症(Hodgkin’s disease)
好發於兩個年齡層:一在20到30歲，一在50到60歲 有主要四種病理型態 lymphocyte predominant (LP)：預後最好 nodular sclerosis (NS)：最常見，預後第二好， 女性多 mixed cellularity (MC)：第二常見 lymphocyte depletion (LD)：最少見，預後最差 70%有neck lymphadenopathy 50%有mediastinum lymphadenopathy

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9 HD的Clinical Staging (CS)及 Pathological Staging (PS)
絕大部份第一、二期的病人都發生在橫隔膜以上，只有不到5%發生在橫隔膜以下。 Laparotomy(剖腹探查)，是為了確定staging。 30% CS I/II經laparotomy後變成stage III/IV 10% CS III/IV經laparotomy後變成stage I/II Laparotomy如果是正常那麼放射治療的範圍就不必那麼大。 治療方式，部份的Stage I/II可以只做放射治療，其餘的Stage I/II和Stage III/IV一定要做化學治療再輔以放射治療。

10 放射治療的照野 Mantle field:包含兩側neck, axillary, mediastinum, hilar lymph nodes: 下緣到T10 Para-aortic: T11到L4-5之間 Splenic: 常和Para-aortic一起照射 Invert Y:retroperitoneal and pelvic lymph nodes Total nodal: Mantle field + Invert Y Subtotal nodal: Mantle+ Para-aortic (Splenic)

11 橫隔膜以上臨床第一二期的預後分類 依照腹部侵犯的機率可把supradiaphragm CS I-II病患分為下面三種group:
very favorable: < 10%會腹部侵犯 CS IA female or LP histology, or CS II female < 26 years with limited nodal disease favorable:20-30%會腹部侵犯 neither very favorable nor unfavorable unfavorable: > 40%會腹部侵犯，有下列之一 MC/LD histology, bulky mediastinum, age>40,ESR>50, B symptoms, extranodal

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13 橫隔膜以上第一二期的治療方法

14 何杰金氏症的化學治療

15 何杰金氏症的治療劑量效果 Microscopic tumor: 30 Gy Gross tumor: 40 Gy
10-year survival Stage I-II: 80-90% Stage III:70-80% Stage IV:60-70%

16 非何杰金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin’s Lymphoma)
有主要三種病理惡性度分類 low grade：病程緩慢，發現時多已三四期，對化學治療反應較差，容易復發，但預後最好 intermediate grade：最常見，對化學治療反應較好 high grade：病程進展很快，容易侵犯腦部，預後最差

17 非何杰金氏淋巴瘤的治療原則 一般而言惡性度較低以及屬於第一、二期局部淋巴癌的病人，適合做放射治療。
而惡性度高且又屬於第二至第四期的病人，因病情惡化較快，而且容易散佈全身，故以化學治療為主，才能使藥物遍及全身來消滅腫瘤。 許多第四期的高惡性度淋巴瘤仍有治癒的機會。然而結節性淋巴瘤的病程惡化較慢，但治癒的機會反而不如瀰漫型的淋巴瘤。 對化學治療反應不佳的淋巴瘤預後很差，約發病兩年內死亡。

18 Non-Hodgkin’s lymphoma預後因素

19 非何杰金氏淋巴瘤的治療劑量及效果 Low grade: 30-40 Gy Intermediate/High grade:
no chemotherapy: Gy chemotherapy with complete response : Gy chemotherapy with partial response : 45 Gy 5-year survivals low risk: 75% low intermediate risk: 51% high intermediate risk: 43% high risk: 26%

20 非何杰金氏淋巴腫瘤的治療 Stage I-II low grade: RT
Stage III low grade: C/T ±RT or RT Stage I-II intermediate grade: C/T + RT nonbulky disease: short courses C/T + RT bulky disease: longer courses C/T + RT Stage III-IV intermediate grade: C/T + RT in bulky disease

21 Primary CNS lymphomas 好發於40到60歲，如果是免疫缺損者則為20到40歲，發生率隨著AIDS的增加而增加。
大部份是intermediate or high grade B cell。 只做放射治療median survival約為12 months，2-year survival為30%。 < 50歲可考慮先做化學治療，再輔以放射治療，median survival約為30-40 months，5-year survival為20-35%。 如果只做放射治療先以whole brain 40 Gy，再局部追加到55-60 Gy;如果放射治療後再輔以化學治療，劑量一定要降低到20 Gy，否則容易有leukoencephalopathy嚴重副作用。

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23 Paranasal sinus and nasal cavity lymphomas
B cell好發於歐美;NK/T cell好發於東亞 可以midline lethal granuloma表現 放射治療劑量: 至少50 Gy 局部控制率約在80%左右 如果不是midline lethal granuloma及NK/T cell，5-year survival約60% 本科統計Stage I and II NK/T cell兩年存活率80% ，局部控制率90%，化學治療雖然建議作但是在早期腫瘤療效不明。

24 Bone lymphomas 常發生在長骨 大部份是intermediate grade 放射治療劑量至少35 Gy
5 year survival 60%，如合併化學治療可達70%以上

25 Cutaneous lymphomas 分為三類
small lymphocytic T cell (包括mycosis fungoides/Sezary syndrome等),low grade: 65% large T cell, high grade: 10% B cell,有WHO/EORTC分類: 25% mycosis fungoides對放射治療的效果很好，可達85-100%的控制率。10 year survival約為50%。放射治療採用Stanford total skin electron beam irradiation劑量30-36 Gy，每週4 Gy分四次做

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42 Mantle-cell lymphoma (MCL)
佔 non-Hodgkin’s lymphoma 6% median age: 60 歲 M:F =2:1 在low grade lymphoma裡幾乎是最較惡性的 治療以化學治療為主 對放射治療反應相當好: Gy幾乎complete response 100%

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45 Gastric lymphomas 和幽門桿菌有關，大部份是low grade
屬於MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissues)其中之一。 早期可用抗生素三合療法(triple therapy)，治療效果可達80%，中晚期可使用放射治療和化學治療。 放射治療劑量30-40 Gy。

46 Orbital lymphomas low grade
MALTOMA (Mucosa Associated Lymphoid Tissues)佔了一半以上。 放射治療效果相當好:30(MALTOMA)-36 Gy。 需注意仍會distant failure及late local recurrence Eyelid及conjunctiva可閃lens，但在conjunctiva特別注意不要檔到tumor 侵犯眼眶時不用去閃lens，否則容易recurrence Local recurrence仍有極大機會salvage

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53 血癌 (Leukemia) 急性淋巴性白血病 (acute lymphocytic leukemia:ALL)
急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia:AML) 慢性淋巴性白血病 (chronic lymphocytic leukemia:CLL) 慢性骨髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia:CML)

54 血癌的治療 Remission induction: chemotherapy Consolidation: chemotherapy
CNS prophyxlaxis: chemotherapy and radiotherapy Maintenance therapy: chemotherapy

55 ALL 80%見於小孩，大部份發病於3到5歲 High risk group:容易復發 小於3歲或大於10歲 男性
白血球大人大於3萬，小孩大於5萬 L2/L3 subtype B/T/Null cell 肝脾腫大、淋巴腫大、縱隔腔腫瘤、CNS侵犯

56 ALL Remission induction化學治療有90%可完全緩解(complete remission)，60%-70%可治癒。
High risk group完全緩解後若無作CNS預防治療，約至少有35-50%會在CNS復發。若作CNS預防治療，CNS復發率可降至10%以下。 CNS預防治療包括髓鞘內注射methotrexate和全腦照射18 Gy/10次。如果已有CNS侵犯則全腦照射劑量為24 Gy/12次。 Maintenance therapy為期2-3年

57 AML 90%見於大人，remission induction化學治療有60-80%可完全緩解(complete remission)，15%-20%可治癒。但如果加上骨髓移植則治癒率可增高。 復發後化學治療有30-50%可完全緩解(complete remission)。 只在CNS復發在AML不常見，因此不作CNS預防治療。但如果已有CNS侵犯則仍需要全腦照射，劑量為24 Gy/12次。

58 漿細胞瘤 Solitary plasmacytoma:常發生於中央骨骼，有1/2會變成multiple myeloma。
Extramedullary plasmacytoma: 常發生於頭頸部，有1/3會變成multiple myeloma。 Multiple myeloma:多處骨骼有osteolytic lesion，容易骨折。skull x-ray 常會有punch-out lesion 。治療以化學治療(melphalan + prednisolone)為主

59 漿細胞瘤的放射治療 Solitary plasmacytoma: 45-50 Gy
Extramedullary plasmacytoma: Gy Multiple myeloma:小範圍病變30-40 Gy;大範圍病變則採用hemibody irradiation (HBI)。此時上半身6 Gy，下半身8.5 Gy。