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申訴案件分析 報告單位 ﹕健保局高屏分局 報 告 人 ﹕陳惠玲 9 6 年 3 月 8 日
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申訴=三輸 醫院輸 健保局輸 保險對象輸
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☞保險對象意識日益高漲、申訴案件 量及複雜度逐日遽增,負面影響醫病關係及健保局之形象！！
☞資訊不對等，保險對象居於弱勢
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各年度申訴案件量 註:收案統計不含Mail及信件。
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各層級申訴案件量
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95年申訴案件各層級比重
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各年度申訴原因分析 註:醫院層級95年度總申訴件數為586件
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95年醫院層級申訴原因
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95年醫院申訴處理情形 註:醫院層級95年度尚未結案之申訴件數為1件
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婉復申訴人之原因 ☞保險對象不了解相關法規 ☞保險對象不了解醫師說明 ☞醫師說明不詳盡 ☞保險對象希望再向健保局確認
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希望院方配合事項﹝一﹞ ☞就醫療專業詳盡說明，勿以健保局規定一語帶過。
☞事前審查依規定程序辦理，勿令保險對象先自費甚或請病人直接找健保局承辦人。 ☞自費藥品或特材須向保險對象清楚說明是否有健保項目可選擇及其異同並載於自費同意書﹝含金額﹞。 ☞處置費內含之特材，勿再向保險對象收費。
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希望院方配合事項﹝二﹞ ☞自費就醫金額少於健保就診之部分負擔時，避免引導保險對象改自費就診。
☞塗藥血管支架及陶瓷人工髖關節之差額負擔特材,需事前說明二者之異同，請提供完整的醫療資訊供保險對象選擇，網路診間病房之公告需完整，自費同意書需有完整的廠牌型號及金額。 ☞自費就醫金額少於健保就診之部分負擔時，避免引導保險對象改自費就診。
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謝謝指教
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96年醫院總額聯繫會 第一次會議 日期：96年03月08日
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大 綱 96年Q1醫院專業審查執行情形 96年Q2醫院專業審查推動規劃 醫院總額支付委員會第33次會議 決議事項 近期規定變更與配合執行事項
大 綱 轄區醫院費用申報情形 96年Q1醫院專業審查執行情形 96年Q2醫院專業審查推動規劃 醫院總額支付委員會第33次會議 決議事項 近期規定變更與配合執行事項
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轄區醫院費用申報情形
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高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診點數趨勢圖 (說明：金額百萬點數,含補報,不含洗腎) 96Q1以96年1月資料估算(34.44%)
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高屏分局醫院95Q1至96Q1門診件數趨勢圖 (說明：件數千件,含補報,不含洗腎) 96Q1以96年1月資料估算(33.80%)
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高屏分局醫院95Q1至96Q1住診件數趨勢圖 (說明：件數千件,含補報) 96Q1以96年1月資料估算(34.60%)
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高屏分局醫院94Q1至95Q4門診每人次點數趨勢圖 (說明：金額百萬點數,含補報,不含洗腎) 96Q1以96年1月資料估算
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高屏分局醫院96年1月門住診各層級費用統計 (說明：含補報,不含洗腎)
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高屏分局醫院96年1月門診各層級費用統計 (說明：含補報,不含洗腎)
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高屏分局醫院96年1月住診各層級費用統計 (說明：含補報,不含洗腎)
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(說明：含補報,不含洗腎，差值係指9601每人次費用減9501每人次費用)
醫院96年1月門診每人次差值前10名費用統計 (說明：含補報,不含洗腎，差值係指9601每人次費用減9501每人次費用)
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96年Q1醫院專業審查執行情形
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費用佔率以九十五年十至十二 月申報費用計算
96年Q1醫院參與專業審查類別A級 審查家數與費用分佈統計 費用佔率以九十五年十至十二 月申報費用計算
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轄區新設立醫院申報統計 (95年新設立)
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轄區醫院申報專款專用及非總額部門費用分析
(不含洗腎) 單位：百萬 96Q1醫療點數，以9601推估
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高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費金額趨勢圖 (說明：金額百萬元,含補報,不含洗腎) 96Q1以96年1月資料估算
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高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費占率趨勢圖 (說明：含補報,不含洗腎) 96Q1以96年1月資料估算
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門診用藥前10類(ATC藥理分類)
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住診用藥前10類(ATC藥理分類)
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門診負成長藥品品項 ( vs )
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門診正成長藥品品項( vs )
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住診負成長藥品品項( vs )
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住診正成長藥品品項( vs )
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95Q1~96Q1高屏醫院門住診職災費用申報統計 單位：萬 96Q1以96年1月資料估算
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轄區長期使用呼吸器依賴患者住院醫療費用統計
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95年Q1至96年Q1醫院門診復健治療費用統計 層級 95Q1 95Q2 95Q3 95Q4 96Q1 成長率 醫學中心 36.68
單位：百萬 層級 95Q1 95Q2 95Q3 95Q4 96Q1 成長率 醫學中心 36.68 40.37 41.67 41.14 43.52 5.79% 區域醫院 64.42 69.80 67.55 65.53 67.82 3.50 % 地區醫院 151.18 156.43 155.12 153.83 155.43 1.04 % 總計 252.28 266.59 264.35 260.50 266.77 2.41 % ※資料摘取：1.醫令類別2且醫令代碼42001A～44010C之費用 2.96Q1係以96年1月推估
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轄區醫院門診復健物理治療項目分佈統計 項目 單位：千件 95Q1 95Q2 95Q3 95Q4 96Q1 數量 佔率 簡單治療 261
49％ 288 50 ％ 295 51 ％ 286 299 中度治療 135 25 ％ 142 137 24 ％ 140 136 23 ％ 中度複雜 86 16 ％ 89 15 ％ 93 91 92 複雜治療 54 10 ％ 58 9 ％ 53 56 總計 536 100 ％ 576 579 570 583
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96年Q1門診復健診療醫令費用成長＞10％ 且10萬點醫院名單
院所名稱 95Q4 96Q1 96Q1與95Q4成長率 差值 國軍高雄總 10％ 372060 國軍岡山醫 693380 804630 16 ％ 111250 高雄長庚 10 ％ 恆春基督教 528580 642390 22 ％ 113810 天主教聖功 654705 基督教信義 20 ％ 530940 顏威裕醫院 19 ％ 323650 文雄醫院 876280 981540 12 ％ 105260 復健診療醫令含物理治療及職能治療
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轄區居家照護及養護收容機構來源病患門住診申報統計
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(說明：排序係依占該院費用占率,費用年月95Q4)
轄區收治源自居家照護及養護機構病患 前10名醫院統計 (說明：排序係依占該院費用占率,費用年月95Q4)
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96年Q1醫院專業審查執行情形 開源~ 提昇代辦費用正確申報(職災、開放性結核病) 節流~ 呼吸器依賴患者費用監控
居家照護及養護收容機構院民合理醫療利用監控 監控門診復健治療醫療利用 管理目標點數~加計96Q1*1.2%
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醫院總額94年Q1至95Q3醫院跨區就醫點數及金額統計
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96年Q2醫院專業審查推動規劃
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96年Q2醫院專業審查措施 ~門、住診管理目標點數
項目 96年Q1 96年Q2 基期 各醫院95年第2季之結算核定點數占率為核計原則。 各醫院95年第2季與第3季之結算核定點數占率為核計原則。 1.參考個別醫院於95年配合辦理醫院分級審查措施執行情形。 2.參考總局訂定目標點數協商因素 目標點值設定 0.94~0.95 0.94
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以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率
96年Q2醫院專業審查措施~醫療服務指標 醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%─區域醫院層級以上 96年第一季 96年第二季 門診 住院 病人申訴案件(1/20000) 急重症醫療費用點數 急重症醫療費用點數(操作型定義修正) 初級 照護率 住院診斷、處置 (手術)編碼正確率 不適當 用藥比率 住院案件出院後14日內再住院率 糖尿病患醣化血色素HbA1C執行率 以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率
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以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率 建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程
96年Q2醫院專業審查措施~醫療服務指標 醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%─地區醫院層級(綜合科) 96年第一季 96年第二季 門診 住院 病人申訴案件(1/5000) 平均每人 就醫次數 住院案件出院後14日內再住院率 就醫次數(操作型定義修正) 以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率 抗生素 使用率 住院診斷、處置(手術)編碼正確率 不適當 用藥比率 建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程 不適當用藥比率(操作型定義修正)
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以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率 建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程
96年Q2醫院專業審查措施~醫療服務指標 醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%─地區醫院層級(婦產科) 96年第一季 96年第二季 門診 住院 病人申訴案件(1/5000) 平均每人 就醫次數 住院案件出院後14日內再住院率 平均每人就醫次數(操作型定義修正) 以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率 抗生素 使用率 住院診斷、處置(手術)編碼正確率 不適當 用藥比率 建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程 不適當用藥比率(操作型定義修正)
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建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程
96年Q2醫院專業審查措施~醫療服務指標 醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%─精神專科醫院 96年第一季 96年第二季 門診 住院 病人申訴案件(1/5000) 平均每人 就醫次數 住院案件出院後14日內再住院率 平均每人就醫次數(操作型定義修正) 平均每件 診療費 精神科病人出院30日內追蹤治療率 診療費(操作型定義修正) 門診不適當用藥人次 建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程 門診不適當 用藥人次
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醫院總額支付委員會第33次會議決議事項
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95年第3季醫院總額結算作業 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 0.8364 0.8972 0.8883 0.8982 0.9225
依正常行政程序，按全民健康保險法第50條規定，辦理點值結算後之補付(追扣) 第3季 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 浮動點值 0.8364 0.8972 0.8883 0.8982 0.9225 0.7391 0.8786 平均點值 0.9135 0.9338 0.9350 0.9394 0.9512 0.8662 0.9281
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96年特約教學醫院各項醫療服務成本之核算方式
項目 96年核定方式 現行(95年)核定方式 費用類別 範圍同95年(96年結算方式採全年結算一次) 送核、補報、申復、再議、爭議、追扣及補付核定點數 計算範圍 費用年月 核定時點 96年1-12月 95年12月(含)之前 計算方式 1.門診（西、牙醫）＝核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）× 教學成本計算比率×教學成本比率3%×健保支付教學醫院醫療服務成本占率0.4955 2.住院＝核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）×教學成本計算比率×教學成本比率5%×健保支付教學醫院醫療服務成本占率0.4955 健保支付教學醫院醫療服務成本占率＝(費協會協定教學醫院各項醫療服務成本之金額－公務預算挹注金額)/費協會協定教學醫院各項醫療服務成本之金額。以96年為例= （45－22.7）/45 ＝0.4955。 1.門診（西、牙醫）＝核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）×教學成本計算比率×教學成本比率3% 2.住院＝核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）×教學成本計算比率×教學成本比率5%
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96年醫院總額醫療給付費用一般服務之保障措施
項目 條件 每點1元 門診、住診之藥費及藥事服務費 藥費及藥事服務費 門診手術 1.門診案件分類=03(西醫門診手術) 2.門診案件分類=C1(論病例計酬案件，不含體外電震波腎臟碎石術) 申請費用+部分負擔 住診手術費 住院醫療服務點數清單之手術費乙欄 手術費 住診麻醉費 住院醫療服務點數清單之麻醉費乙欄 麻醉費 急救責任醫院之急診醫療服務點數 1.行政院衛生署公告之偏遠地區急救責任醫院 2.門診案件分類=02(西醫急診) 經行政院衛生署核定，本局公告之偏遠地區醫院之醫療服務點數 1. 衛生署公告之偏遠地區。 2.其他偏遠地區之認定，由各分局提報總局後，報署核定。 備註 備註:該等醫院當年各季浮動點數以前一季各分區門住診平均點值核付費用，惟結算後如前一季該分區門住診平均點值小於當季浮動點值，該分區該季偏遠地區醫院之浮動點數以當季浮動點值核付
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近期規定變更與配合執行事項
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導入後醫療費用以導入第一年支付方式計算=25%*Tw-DRG支付點數+75%FFS
轄區住院TW-DRGs醫療費用統計 單位：百萬 導入後醫療費用以導入第一年支付方式計算=25%*Tw-DRG支付點數+75%FFS
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TW-DRGs各階段導入時程統計 醫療費用佔率以95年第四季實際醫療點數估算
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95Q2疾病分類編碼審查統計表
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導入TW-DRGs支付方式推動情形 問題分析 申報住診案件中,診斷碼、手術碼無完成編列Tw-DRG碼
整體疾病分類編碼審核錯誤率(地教層級以下最高) 導入Tw-DRGs後醫院之財務風險 Tw-DRGs品質審查及監測模式 健保局作業 醫院配合作業 輔導溝通及意見蒐集 分局成立DRG小組 提供編審服務 宣導與講習 (含編碼格式、審查、資 訊回饋) 正確及完整之病歷記錄及疾病編碼 進行疾病分類編碼品管作業 善用DRG資源耗用相同之病例群組化之特性，作為管理之比較基礎 成本效益及醫療品質並重
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95年各層級不予支付點數核減統計
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95年各項不予支付點數統計
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95年不予支付核減點數前10名醫院 排名 院所代號 院所名稱 小計 核減項目編號 1 0143010011 屏東醫院 324130 6、21
義大醫院 198996 6、13 3 寶建醫院 171901 1、6、21 4 高雄榮總 123889 1、6 5 吉田耳鼻喉 111166 3、8 6 國軍高雄總 93935 3、6、21 7 高雄醫學大 92049 1、3 8 健仁醫院 87006 9 縣立鳳山醫 65557 10 國仁醫院 61529 21
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96年2月新增不予支付指標項目閾值表 名稱（代號） 核減閾值%
操作型定義、核扣閾值 實施月份，請至VPN院 所資訊交換區擷取 名稱（代號） 核減閾值% 醫院門診新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於21日之案件占率過高 超過同儕95百分位數者【醫院90%，診所87%】，超過部份不予支付。 醫院門診BERBERINE處方率居於同儕極端值 超過同儕97百分位數者【醫院1.45%】，超過部份不予支付。 醫院門診PSYLLIUM HUSK處方率居於同儕極端值 超過同儕97百分位數者【醫院0.63%，診所0.19%】，超過部份不予支付。 醫院門診2歲以下幼兒使用CODEINE製劑比率過高 【醫院1.44%】、【診所0.94%】 醫院門診高血壓懷孕婦女使用ACEI或ARB之比率偏高 【醫院33%】、【診所17%】
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96年2月新增不予支付指標項目申報情形
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96年呼吸器醫療費用注意事項 96年1月16日公告:呼吸治療人員依呼吸治療師法規定辦理,其試辦醫院不符規定者,改以論量申報
自96年4月1日起,所有院所收治中之呼吸器依賴患者,均需至健保資訊網服務系統(VPN)登錄
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9601門診藥物交互作用件數
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婦產科論病例計酬案件不符手術適當性 前五名醫院(94年1月~95年10月)
五項手術：腹腔鏡子宮、卵巢切除術、子宮完全切除術、子宮肌瘤切除術、卵巢切除術
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