根本原因分析之臨床應用 主講者：李雅卿主任 日期：99年9月6日 nd.pingan@gmail.com 尊重、關懷、守護、落實.

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1 根本原因分析之臨床應用 主講者：李雅卿主任 日期：99年9月6日 尊重、關懷、守護、落實

2 根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 尊重、關懷、守護、 落實

3 尊重、關懷、守護、落實

4 進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。
藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。 尊重、關懷、守護、 落實

5 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? 尊重、關懷、守護、 落實
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7 進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結  果   死亡 極重度傷害  重度傷害    中度傷害  無傷害或輕度傷害 頻率  數週 1    2     3     3  一年數次 2   4 1-2年一次 2    4 2-5年一次 3 4 5年以上  2      3       4 4    尊重、關懷、守護、落實

8 ＲＣＡ進行階段 第一階段 組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 第二階段 第四階段 發展改善行動 第三階段
尋找所有和事件可能的原因 時間及流程確認 操作人為設備等因子分析 因應的時效 第一階段 組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan ) 第三階段 根本原因的確認 問為什麼/如何引起 尊重、關懷、守護、落實

9 地點 方法流程 記錄 人員 必須收集 哪些資料 設備 尊重、關懷、守護、落實

10 如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具 Five Whys Technique 問題樹 RCA Tools Run Charts 推移圖
Fishbone Diagrams 魚骨圖 Brainstorming/Brainwriting & NGT 尊重、關懷、守護、落實

11 要因分析圖（魚骨圖） 見附件 尊重、關懷、守護、落實

12 時序法 尊重、關懷、守護、落實

13 尊重、關懷、守護、落實

14 近端原因(Proximate cause)與 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。 尊重、關懷、守護、落實

15 設計及執行行動計畫 P lan the improvement and continued data collection.
擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集 o the improvement, data collection and analysis. D 進行改善，繼續資料收集及分析 heck the results and lessons learned from the team effort C 檢查成果及由團隊中學習 A ct to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分，並繼續做流程改善 尊重、關懷、守護、落實

16 影片教學 一位急診室氣喘病人轉送病房之處理過程 RCA會議 檢討改善措施 尊重、關懷、守護、落實

17 RCA實作 急性病房- 慢性病房- 大同院區1樓- 大同院區2樓- 七月份異常事件（給藥事件） 尊重、關懷、守護、落實
七月份異常事件（給藥、跌倒事件） 慢性病房- 七月份異常事件（暴力事件） 大同院區1樓- 七月份異常事件（呼吸道感染群聚事件） 大同院區2樓- 七月份異常事件（給藥事件） 尊重、關懷、守護、落實

18 資料參考 高雄榮民總醫院 黃鴻基主任於病人安全輔導課程教材 尊重、關懷、守護