Acute Respiratory Failure

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1 Acute Respiratory Failure
急性呼吸衰竭 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 王雪芬 1

2 一、定义(definition) 呼吸衰竭——是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或者不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。 诊断标准：低氧血症 PaO2＜60mmHg； 二氧化碳潴留 PaCO2＞50mmHg； （ 海平面，静息，呼吸空气） 2

3 复习：呼吸生理 大脑皮层 ↓ 延髓呼吸中枢（脑干） 神经冲动→神经-肌肉接头→肌肉收缩舒张→胸廓运动→气体进出肺泡（呼吸） 气体交换及弥散 组织及脏器摄取氧并排出二氧化碳 3

4 复习：呼吸衰竭的发病机制 1、肺通气功能障碍： 限制性通气不足；阻塞性通气不足； 2、通气/血流比失调：正常通气/血流比=0.8
V/Q＞0.8无效腔通气； V/Q＜0.8动-静脉分流； 3、弥散功能障碍： 成人肺弥散量 ml O2 / mmHg · min; CO2的弥散速率是O2的21倍； 4、氧耗量增加： 4

5 问题一 试各举一种疾病或一种状况，其分别代表以肺阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、无效通气、动静脉分流、弥散障碍为主要表现的（不一定导致呼吸衰竭）？ 5

6 二、分类(classification)
Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2 N or↑or↓； Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg； 医源性： PaO2 ＞ 60mmHg；PaCO2＞50mmHg； 急性呼衰： 慢性呼衰： 泵衰竭：中枢、神经肌肉、胸廓病变 肺衰竭：气道、肺、血管病变 6

7 三、急性呼吸衰竭 急性呼衰是指由于突发的严重的疾患导致呼吸功能不全，造成急性呼吸衰竭。
病因：1、CNS：脑炎、颅脑外伤、CO/药物中毒、脑血管意外…… 2、N-M：脊髓灰质炎、重症肌无力、肌炎、肉毒中毒… 3、Chest：大量气胸、大量胸水、胸廓外伤… 4、Broncho-lung：气道阻塞、重度哮喘、急性肺水肿、重症肺炎、 肺栓塞…… 急性呼衰多在短时间内发生，大多数为Ⅰ型呼衰；也可在慢性呼衰的基础上急性加重，出现Ⅱ型呼衰；另外，气道阻塞和神经肌肉导致的呼吸衰竭均为Ⅱ型。 7

8 呼吸衰竭发生时，为什么先出现低氧血症，而二氧化碳潴留发生在后？
问题二 呼吸衰竭发生时，为什么先出现低氧血症，而二氧化碳潴留发生在后？ 8

9 四、临床表现 呼吸困难：出现呼吸频率、节律的改变，呼吸费力，“三凹征” 紫绀：缺氧的典型表现；中枢性/周围性紫绀；贫血者不明显
精神神经症状：缺氧性脑病、肺性脑病 循环系统表现：心动过速、心肌损害、血压下降、心律失常 消化和泌尿系统：肝酶升高、尿常规异常、消化道出血 9

10 五、辅助检查 动脉血气分析： 是诊断的主要标准 影像学检查：X线、B超等 肺功能检查：急性病变较少使用 气管镜检查：判断并解除大气道梗阻
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11 血气分析价值 反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态 判断酸碱紊乱类型，评价呼吸、循环及肾功能 11

12 血气分析常用值 ＜ 22 mmol/L 代酸（呼碱）；＞ 27mmol/L代碱（呼酸）； PH 7.35~7.45
＜ 酸血症； ＞ 碱血症 PaO ±5 mmHg; 100－1/3 年龄±5 mmHg; ＜ 60 mmHg 呼吸衰竭 PaCO2 40±5 mmHg ＜ 35 mmHg 呼碱（代酸）； ＞ 45mmHg 呼酸（代碱）； ＞50 mmHg 呼吸衰竭； HCO ~27mmol/L；平均 24 mmol/L； ＜ 22 mmol/L 代酸（呼碱）；＞ 27mmol/L代碱（呼酸）； SaO ~100% 12

13 机体酸碱调节系统 缓冲系统、呼吸系统、肾脏 13

14 PaO2 ——动脉血氧分压 血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 反映机体的氧合状态 明确有无缺氧及缺氧程度 正常值：80－100mmHg；
判断呼吸衰竭及类型 Ⅰ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg Ⅱ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg＋ PaCO2＞ 50mmHg 动脉血较静脉血高40～60mmHg 14

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16 SaO2—动脉血氧饱和度 指动脉血氧含量与氧容量的百分比值 动脉血中 X 100% 反映动脉血氧与Hb结合的程度 体内运送氧的主要形式
正常值：95~100%（0.95~1.00) 检测方便，无创伤 HBO2 总HB 16

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18 Défilement automatique
问题三 氧离曲线移位（偏移）有何意义？为什么说“宁酸勿碱”？ Défilement automatique 18

19 PaCO2——动脉血二氧化碳分压 指物理溶解于血液中CO2产生的压力 衡量肺泡通气量的唯一指标 PaCO2：35～45mmHg
判断有无呼吸性酸碱失衡 呼酸：PaCO2>45mmHg；呼碱：<35mmHg 判断呼吸衰竭的类型(Ⅰ、Ⅱ型) 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应（代酸时PaCO2 ↓ ，代碱时PaCO2 ↑） 19

20 pH ——血液酸碱度 代表血液中氢离子浓度[H+] 与HCO3-/PaCO2(20/1)比值变化相关
反映机体的酸碱平衡状态 与HCO3-/PaCO2(20/1)比值变化相关 正常值： ；(PHv较PHa低0.03～0.05) ＜7.35 酸中毒；＞7.45 碱中毒 安全范围：7.30 ～ 7.52 HCO3- PaCO2 PH=Pka+ 20

21 AB[HCO3—]——实际碳酸氢盐 指实际条件下所测血浆中HCO3—含量 机体中最重要的碱 判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响
正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L 代谢性酸中毒，AB↓ 代谢性碱中毒，AB↑ 22

22 一个公式…酸碱平衡失调基本类型 pH=PK+ 代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒 [HCO3-] PaCO2
代谢性酸中毒←减少 增多→代谢性碱中毒 （ HCO3- ↓，pH↓) （ HCO3- ↑，pH↑） [HCO3-] PaCO2 呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒 （ H2CO3↑，pH↓) （H2CO3 ↓，pH↑) pH=PK+ 26

23 规律和推论 HCO3- 、PaCO2 具有同向代偿性 HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡
超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡 原发失衡>代偿变化 PH由原发改变决定 27

24 分析：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果：
问题四 分析：一位慢性阻塞性肺疾病患者，来院就诊，血气分析结果： pH 7.36； PaO2 55mmHg； PaCO kPa（65mmHg）； AB 32mmol／L； 28

25 影像：ARDS 29

26 六、急性呼衰的治疗 总体治疗原则： 保持呼吸道通畅 纠正缺氧和二氧化碳潴留 去除病因和诱因，治疗原发病 加强重要脏器的保护和支持 30

27 （一）保持呼吸道通畅 正确的体位：仰卧位，头后仰，托起下颌，打开气道 清除气道内异物和分泌物
必要时建立人工气道：简便人工气道（口咽/鼻咽通气道、喉罩）、气管插管、气管切开 支气管扩张剂的应用：吸入沙丁胺醇、静脉使用糖皮质激素、氨茶碱等 最基本、最重要的治疗措施！是救命的前提！ 31

28 （二）氧疗 适应症：PaO2＜60mmHg; 方法：鼻导管吸氧 面罩吸氧
增加吸入氧浓度以纠正缺氧状态 适应症：PaO2＜60mmHg; 方法：鼻导管吸氧 面罩吸氧 急性/严重Ⅰ型呼衰可高浓度给氧（FiO2＞50%），但宜间歇、短期使用； 慢性/Ⅱ型呼衰采用控制性氧疗（ FiO2＝25%~33% ）； 增加吸入氧浓度以纠正缺氧状态 32

29 （三）增加肺泡通气量 呼吸兴奋剂：适用于中枢抑制、通气量不足者 肺性脑病/PaCO2＞75mmHg 机械通气：无创/有创呼吸机
增加通气量，改善二氧化碳潴留 呼吸兴奋剂：适用于中枢抑制、通气量不足者 肺性脑病/PaCO2＞75mmHg 洛贝林/可拉明/纳络酮/多沙普仑 机械通气：无创/有创呼吸机 PaCO2进行性升高； 严重低氧血症，氧疗无效； HR＞35次/分或呼吸抑制； 并发肺性脑病； 33

30 （四）病因治疗 针对不同的病因给予相应的治疗 中枢 神经肌肉 胸廓 支气管-肺 34

31 （五）支持治疗 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 加强液体管理 营养支持和热量供给
监测并保护重要脏器功能（肺心病、肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、肾功能不全、DIC，等），防治MODS 35

32 About ECMO 体外生命支持系统（Extracorporeal life support，ECLS）是应用机械装置进行心或肺功能支持的总称，为长时间但仍属临时性（1~30天）的体外循环系统。 体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation ECMO）通过纠正低氧血症和高碳酸血症来缓解肺部气体交换负荷。 ECMO抢救新生儿严重呼衰疗效卓著（有效率20%→82%）。但对ARDS的治疗效果并不理想。 技术复杂，人力、物力、财力消耗大，远期疗效不明，仅欧美、台湾地区常规开展。前者多用于严重急性呼衰，后者为心外科手术围手术期。 36 Crit Care Med 2009;37(8): J Pediatr Surg 2000;35:

33 总 结 呼吸衰竭有多种病因引起； 各种病因造成肺通气障碍、通气/血流比失调、弥散功能减退、氧耗量增加从而导致呼吸衰竭的发生； 掌握血气分析；
总 结 呼吸衰竭有多种病因引起； 各种病因造成肺通气障碍、通气/血流比失调、弥散功能减退、氧耗量增加从而导致呼吸衰竭的发生； 掌握血气分析； 呼吸衰竭的治疗包括：畅通气道；氧疗；增加通气量；呼吸机支持；纠正酸碱失衡；抗生素使用；防治并发症；加强营养等。 了解ARDS。 37