肿 瘤 中国医科大学病理教研室 主讲人　孙丽梅.

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1 肿 瘤 中国医科大学病理教研室 主讲人　孙丽梅

2 病例 ＸＸＸ，女，21岁 主诉：近半年左下肢膝关节附近疼痛，活动后加重，一个月前发现左股骨下端局部隆起，逐渐长大，疼痛难忍，来诊。
查体：左股骨下端局部肿物，压痛（＋） 处置：1.左股骨下端X线正侧位像 2. 胸部X线正侧位像 3. 左股骨下端肿物穿刺活检

3 检查结果 1.左股骨下端X线正侧位像： 左股骨下端占位性病变， 骨皮质破坏并有骨膜反应。 2.胸部X线正侧位像： 未见明显异常

4 临床诊断：恶性骨肿瘤？ 活检病理诊断：骨肉瘤

5 治疗原则 1.手术切除 2.化疗 3.放疗 4.支持疗法

6 思考题 1.什么是肿瘤？具有哪些特性？ 2.肿瘤有哪些种类、各自特点？ 3.肿瘤的生物学行为如何？ 对机体有何影响？ 4.肿瘤的结局如何？
5.肿瘤是如何发生发展的？如何防治？ 上述问题在本章内将给同学们具体介绍

7 概述 在欧美一些国家恶性肿瘤的死亡率仅次于心血管系统疾病而居第二位。
在我国，农村人口中恶性肿瘤死亡率居死因的第三位，而在城市人口中居死因第一位。

8 我国常见的10大恶性肿瘤按死亡率高低排列为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等。
Tumor = Neoplasm (良性、恶性) Cancer (carcinoma、sarcoma)

9 第一节 肿瘤的概念和一般形态

10 一、肿瘤的概念 1. 概念：肿瘤是机体在各种致瘤因素 作用下，局部组织的细胞在 基因水平上失去了对其生长 的正常调控，导致克隆性异 常增生而形成的新生物 。

11 2.肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别: 肿瘤性增生 非肿瘤性增生 增生 单克隆性 多克隆性 分化程度 失去分化成熟能力 分化成熟 与机体协调性
相对自主性 具有自限性 病因去除 持续生长 停止生长 形态结构、功能 异常 正常 对机体影响 有害 有利

12 二、肿瘤的形态与结构 (一)肉眼形态: 数目:不同 大小:不同 形状:多种多样 颜色:灰白或灰红 质地:癌、肉瘤 硬度:不同
包膜 良性:大多数有完整包膜 恶性:一般无包膜

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14 膨胀性生长（子宫多发性平滑肌瘤）

15 外生性生长（皮肤乳头状瘤）

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17 膨胀性生长（纤维瘤）

18 (二) 组织结构 1.实质(parenchyma): 肿瘤细胞的总称, 是肿瘤的主要成分。 决定肿瘤的生物学特点、是判定起源、分类和诊断的主要依据。 2.间质(mesenchyma，stroma): 主要由结缔组织和血管构成,可有淋巴管和少量神经纤维，对肿瘤实质主要起支持和营养作用。 肌纤维母细胞有限制瘤细胞运动和浸润及收缩作用

19 高分化管状腺癌

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21 纤维肉瘤－间质为血管

22 绒癌——无间质

23 第二节 肿瘤的异型性(Atypia)

24 分化(differentiation)程度指肿瘤细胞和组织与其来源的细胞和组织的相似程度。
概念: 异型性指肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其起源的正常组织有不同程度的差异。 分化(differentiation)程度指肿瘤细胞和组织与其来源的细胞和组织的相似程度。

25 异型性与分化程度关系： 异型性小者，肿瘤组织(细胞)分化程度高；异型性大者，表示肿瘤组织(细胞)分化程度低。 意义： 　肿瘤性增生、非肿瘤性增生 　良、恶性肿瘤 　恶性肿瘤的恶性程度

26 分化程度高 分化程度低 肠腺瘤 肠腺癌

27 良性肿瘤的细胞异型性不明显，诊断的 主要依据是其组织结构的异型性。
一、组织结构异型性: 指肿瘤组织空间排列方式上与其来源的正常组织的差异，如细胞排列紊乱，层次、极向消失。 良性肿瘤的细胞异型性不明显，诊断的　　　　 主要依据是其组织结构的异型性。 恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列更为紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向。

28 上为肠腺瘤 下为肠腺癌 绒毛状腺瘤

29 皮肤鳞状细胞癌

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31 二、细胞的异型性: (1) 细胞的多形性:大且大小形状不一，
可见瘤巨细胞

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33 (2) 细胞核的多形性:核大，核浆比例失调(正常为1:4-6，恶性肿瘤细胞可接近1:1)，大小形状不一、浓染，染色质呈粗颗粒状，核膜增厚，核仁清楚，可见双核、多核、巨核、畸型核，核分
裂像常增多， 病理性核分裂像： 　不对称性 　多极性 　顿挫性等 对诊断恶性肿瘤具有重要的意义 。

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35 (3) 细胞浆的改变: 核蛋白↑→嗜碱性。 一些肿瘤细胞可产生异常分泌物或代谢产物而具有不同特点，如激素、粘液、糖原、脂质、角质和色素等，有助于对其进行区别。 上述肿瘤细胞的形态，特别是细胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要形态特征，对区别良恶性肿瘤具有重要意义，而细胞浆内的特异性产物常有助于判断肿瘤的细胞来源。

36 淋巴结转移性腺癌（黏液腺癌）

37 黑色素瘤

38 间变(anaplasia)： 原意是指已分化成熟细胞和组织的退分化，返回原始的幼稚状态。因此，间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态或异型性明显。
间变性甲状腺癌

39 间变的肿瘤细胞具有明显的多形性，即瘤细胞彼此大小和形状上有很大变异，有时很难确定其组织来源。有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤(anaplastic tumor)。
Atypia、differentiation、anaplasia是从不同方面叙述肿瘤细胞状态的术语，前二者可用于良恶性肿瘤的描述，而后者一般只能用于恶性肿瘤。

40 谢 谢

41 肿 瘤 中国医科大学病理教研室 主讲人　孙丽梅

42 第三节 肿瘤的生长与扩散

43 一、肿瘤的生长速度 各种肿瘤的生长速度有较大差别，取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。 良性肿瘤可长达几年甚至十几年。 恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显肿块。 如短期内生长突然加快，应考虑有恶变的可能。

44 肿瘤细胞的生长速度与以下三个因素有关： 1.生长分数(growth fraction) 生长分数指肿瘤群体细胞中处于增殖阶段(S期+G2期)的细胞比例。生长分数越大，肿瘤生长越迅速；反之，则生长缓慢。在细胞恶性转化初期，绝大多数细胞处于复制期，所以生长分数很高。但随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化而离开增殖阶段，使得大多数肿瘤细胞处于G0期。 例：放疗+手术→化疗

45 2.瘤细胞的生成与丢失 在一个肿瘤细胞群体中，既有新细胞不断产生，同时又有细胞因不断凋亡、坏死而丢失，两者平衡状态直接影响肿瘤组织的生长速度。肿瘤的生长主要取决于瘤细胞的生成大于丢失的程度。

46 3.肿瘤血管形成(tumor angiogenesis)
肿瘤血管形成是指实体性肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。如果没有新生血管形成来供应营养，肿瘤在达到1~2mm的直径和厚度时(107个细胞左右)将不再增大。因此，诱导血管形成的能力是恶性肿瘤细胞能否生长、浸润和转移的前提之一。

47 肿瘤血管生成因子 血管生成因子：VEGF、FGF、TGF-α、PDGF 和TNF-α等。
肿瘤血管形成对肿瘤生长起灌流作用，既为肿瘤生长提供营养，又为肿瘤转移准备了有利条件。

48 抗血管生成因子形成：血小板反应蛋白1、 血管抑素、内皮抑素和脉管抑素等。
抑制肿瘤血管形成已成为肿瘤治疗的一个新途径。

49 二、肿瘤的生长方式和扩散 (一) 肿瘤的生长方式(growth pattern) 膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长

50 1.膨胀性生长(expansive growth)
是发生在器官或组织内的大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚。肿瘤移动性良好，易切除，常不复发。

51 2.外生性生长(exophytic growth)
发生在体表、体腔或管道器官(如消化道、泌尿道等)表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。 良、恶性肿瘤都可呈现外生性生长。

52 3.浸润性生长(infiltrating growth)
为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤组织侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织。 无包膜，界不清，移动性差或固定。手术切除范围大，易复发。 例外：血管瘤

53 (二)肿瘤的扩散(spread of tumor):
1.侵袭(invasion) 是指恶性肿瘤连续不断地浸润、破坏周围组织器官的生长状态，也即直接蔓延。 恶性肿瘤细胞随着增生，常常连续不断地沿着组织间隙，淋巴管、血管的外周间隙，神经束衣浸润，破坏邻近正常器官和组织，并继续生长。 例如胰头癌可蔓延到肝脏、十二指肠；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔蔓延至肺脏。

54 2.转移(metastasis): 肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴 管、血管或体腔, 被带到他处而继 续生长, 形成与原发瘤同样类型的肿 瘤的过程。

55 (1)淋巴道转移(lymphatic metastasis):
逆行转移、跳跃性转移

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58 (2)血道转移(hematogeneous metastasis)
毛细血管、静脉——壁薄、 压力低——常见肺、肝 转移瘤特点:多发、散在、界清、位于器官表面。 癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷

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60 （3）种植性转移(transcoelomic metastasis)
体腔内器官恶性肿瘤侵破表面，瘤细胞像 播种一样种植在体腔内器官表面，形成转 移瘤

61 (三) 恶性肿瘤浸润与转移机制 侵袭能力的亚克隆瘤细胞 → 重要作用 肿瘤内血管形成 ↗ 1.演进与异质化
肿瘤内血管形成 ↗ 1.演进与异质化 演进 (progression): 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵 袭性的现象,包括生长加快,局部浸润和远 处转移。

62 异质化(heterogeneity): 肿瘤细胞的不同亚克隆在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面的差异。
原因:附加基因突变→亚克隆获得 不同特性.

63 2.局部侵袭: (1) 肿瘤细胞间粘附力↓: cadherin↓、Fn↓→细胞间连接↓。 (2) 肿瘤细胞与基底膜的紧密附着： Ln受体↑, Fn受体↑ (3) 细胞外基质降解: Cathepsin-D, u-PA溶解Ln 、Fn。 (4) 肿瘤细胞的移出:阿米巴运动→游出。

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65 3. 血行转移 进入血管的癌细胞，形成转移灶小于千分之一 癌细胞表面表达CD44变异分子---识别毛细血管后静脉内皮细胞。 器官选择性 肺癌→肾上腺、脑 甲状腺癌→骨

66 三、肿瘤的分级与分期 1.分级: Ⅰ级:高分化 Ⅱ级:中分化 Ⅲ级:低分化
1.分级: Ⅰ级:高分化 Ⅱ级:中分化 Ⅲ级:低分化 2.TNM分期系统: T:肿瘤原发灶大小(T1-T4) N:淋巴结受累(N0,N1-N3) M:血行转移(M0,M1/M2)

67 中分化 高分化 低分化

68 第四节 肿瘤对机体的影响

69 1. 良性肿瘤 (1) 局部压迫和阻塞:消化道、肺、脑 (2) 继发改变:溃疡、出血、感染 (3) 分泌激素: 垂体嗜酸性细胞瘤:肢端肥大症 胰岛细胞瘤: 阵发性血糖过低

70 2. 恶性肿瘤 (2) 疼痛 (3) 恶病质(cachexia): 恶性肿瘤晚期, 机体严重消瘦、 无力、贫血和全身衰竭的状态。
(1) 并发症: 坏死、出血、穿孔、骨折 (2) 疼痛 (3) 恶病质(cachexia): 恶性肿瘤晚期, 机体严重消瘦、 无力、贫血和全身衰竭的状态。

71 (4)异位内分泌综合征: 非内分泌腺发生的恶性肿瘤产生的激素或激素类物质引起的内分泌症状、神经肌肉以及骨关节和血液等方面的症状或异常,如:ACTH、PTH、TSH 。
副肿瘤综合征： 肿瘤通过产生某些物质间接引起内分泌、神经、消化、造血、关节、肾脏、皮肤等系统发生病变。出现相应的临床表现。 异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征一种。

72 第五节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

73 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 分化程度 分化好,异型性小 分化不好,异型性大 核 分 裂 无或稀少， 多见, 不见病理核分裂
可见病理核分裂 生长速度 缓慢 较快 生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 外生性生长

74 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 继发改变 很少见 常见出血、坏死等 转 移 不转移 常有转移 复 发 很少复发 较多复发 对 机 体 较小 较大 影 响 局部压迫 坏死、出血 阻塞 恶病质

75 交界性：(borderline tumor)
浆液性乳头状囊腺瘤 相对性：基底细胞癌很少转移 可变性：良性→恶性。 儿童黑色素瘤可消失 腺瘤→腺癌

76 第六节 肿瘤的命名、分类

77 一、肿瘤的命名原则 1. 良性肿瘤: (1) 组织来源+瘤: 如纤维瘤、脂肪瘤、纤维腺瘤等
1. 良性肿瘤: (1) 组织来源+瘤: 如纤维瘤、脂肪瘤、纤维腺瘤等 (2) 器官+形状+瘤: A 膀胱乳头状瘤、皮肤乳头状瘤、 肠腺瘤等

78 2.恶性肿瘤: (1)癌(carcinoma):来源于上皮组织的恶性肿 瘤来源组织+癌:如乳腺癌、 鳞癌器官+组织+癌：如胃腺癌、食道鳞癌等 (2)肉瘤(sarcoma):来源于间叶组织的恶性肿瘤 来源组织+肉瘤:纤维肉瘤 (3)癌肉瘤(carcinosarcoma):癌与肉瘤成份同 时存在

79 3. 其他： (1)母细胞瘤:恶性-神经母细胞瘤 良性-骨母细胞瘤 (2)习惯或成份复杂:恶性黑色素瘤 (3)人名：霍奇金(Hodgkin)病、 尤文氏(Ewing)瘤。 (4)按瘤细胞形态:燕麦细胞癌,透明 细胞肉瘤。

80 二、肿瘤的分类 肿瘤分类举例 组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤 一、上皮组织 鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌 基底细胞 基底细胞癌 腺上皮 腺瘤
腺癌 乳头状癌 囊腺瘤 囊腺癌 多形性腺瘤 恶性多形性腺瘤 移行上皮 移行上皮癌

81 组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤 二、间叶组织 纤维结缔组织 纤维瘤 纤维肉瘤 纤维组织细胞 纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤 脂肪组织 脂肪瘤 脂肪肉瘤 平滑肌组织 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌组织 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 血管组织 血管瘤 血管肉瘤 淋巴管组织 淋巴管瘤 淋巴管肉瘤 骨组织 骨瘤 骨肉瘤 软骨组织 软骨瘤 软骨肉瘤 滑膜组织 滑膜瘤 滑膜肉瘤 间皮 间皮瘤 恶性间皮瘤

82 组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤 三、淋巴造血组织 淋巴组织 淋巴瘤 造血组织 各种白血病 四、神经组织 神经鞘膜组织 神经纤维瘤 神经纤维肉瘤 神经鞘细胞 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 胶质细胞 胶质细胞瘤 恶性胶质细胞瘤 原始神经细胞 髓母细胞瘤 脑膜组织 脑膜瘤 恶性脑膜瘤 交感神经节 节细胞神经瘤 神经母细胞瘤

83 组织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤 五、其他肿瘤 黑色素细胞 色素痣 黑色素瘤 胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 绒毛膜上皮癌 恶性葡萄胎 生殖细胞 精原细胞瘤 无性细胞瘤 胚胎性癌 性腺或胚胎剩件 中全能细胞 畸胎瘤 恶性畸胎瘤

84 谢 谢

85 肿 瘤 中国医科大学病理教研室 主讲人　孙丽梅

86 第七节 常见肿瘤的举例

87 一、上皮性肿瘤 (一)良性上皮组织肿瘤 1. 乳头状瘤(papilloma) 来源: 被覆上皮(鳞状, 柱状, 移行上皮) 部位: 皮肤, 泌尿道, 胃肠道。 肉眼: 乳头状 镜下: 乳头状上皮+结缔组织轴心 特点: 外耳道、阴茎鳞状细胞乳头状瘤→易恶变。

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89 2. 腺瘤(adenoma) 来源: 腺上皮 部位: 甲状腺, 乳腺, 肠等 肉眼: 息肉状,乳头状;结节状 镜下: 腺管大小不同, 形状不规则;

90 (1)多形性腺瘤: 来源:闰管上皮和肌上皮细胞 部位:常见涎腺,最常见于腮腺 病变:腺上皮+粘液样+软骨样组织
特点:易复发 少数→恶变

91 多形性腺瘤

92 多形性腺瘤

93 (2)息肉状腺瘤 部位:常见于直肠、结肠 特点:多发性→家族性,易恶变

94 (3) 囊腺瘤: 常见于卵巢 ① 浆液性乳 头状囊腺 瘤:易恶变

95 浆液性乳头状囊腺瘤

96 ② 粘液性囊腺瘤

97 卵巢粘液性囊腺瘤

98 (4)纤维腺瘤:常发生于乳腺

99 乳腺纤维腺瘤

100 (二)恶性上皮组织肿瘤 1.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 部位:皮肤、口腔、食管、喉、子宫颈等

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103 2. 基底细胞癌(basal cell carcinoma)
部位: 多见老年人面部,如鼻翼 肉眼: 溃疡, 生长慢, 镜下: 基底细胞样癌巢 特点: 转移少,放疗敏感。

104 基底细胞癌

105 3.移行细胞癌 (transitional cell carcinoma) 部位:膀胱、肾盂、输尿管

106 膀胱移行细胞癌

107 4.腺癌(adenocarcinoma) 来源: 腺体、导管或分泌上皮 部位: 胃肠, 胆囊, 子宫体等。 肉眼: 乳头状, 菜花状结节状, 可见坏死或溃疡。 镜下: ① 腺癌 ② 实体癌 ③ 粘液癌 硬癌 髓样癌

108 肠癌

109 中分化管状腺癌

110 低分化腺癌

111 硬癌

112 髓样癌

113 印戒细胞癌

114 粘液癌

115 (三)癌前病变、非典型增生及原位癌 1.癌前病变(precancerous lesions) (1) 概念:癌前病变是指某些具有癌变潜 在可能性的病变, 长期存在有可 能转变为癌 遗传性 获得性 (2)分类

116 常见癌前病变: (1) 粘膜白斑 (2) 子宫颈糜烂和慢性宫颈炎 (3) 纤维囊性乳腺病 (4) 结肠、直肠腺瘤状息肉
(5) 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 (6) 慢性溃疡性结肠炎 (7) 皮肤慢性溃疡 (8) 肝硬化

117 2. 非典型增生 (dysplasia): (1) 是癌前病变形态学改变,指增生上 皮出现一定程度异型性,但不足以 诊断为癌. (2) 常发生于鳞状上皮,可见于腺上皮 轻度 <1/ 中度 1/3-2/3 重 度 >2/3、<3/3 鳞状上皮 非典型增生

118 子宫颈粘膜上皮不典型增生

119 鳞状上皮非典型性增生Ⅲ级

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121 3. 原位癌 (Carcinoma in situ):
粘膜鳞状上皮层或皮肤表皮层内重度非典 型增生累及全层，但尚未侵破基底膜。

122 二、间叶组织肿瘤 (一)良性间叶组织肿瘤 1. 纤维瘤(fibroma) 来 源: 纤维结缔组织 部 位: 四肢及躯干皮下 肉 眼: 有包膜, 结节状, 灰白色, 质硬 镜 下: 分化良好的纤维细胞编织状排列

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124 纤维瘤

125 2. 脂肪瘤：来源: 脂肪组织 部位: 四肢、躯干、皮下

126 脂肪瘤

127 3. 血管瘤（hemangioma) 来源: 血管内皮 部位: 皮肤多见 肉眼: 无包膜, 浸润生长, 红斑 或结节状 毛细血管瘤 海绵状血管瘤 混合性血管瘤 镜下:

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130 4. 平滑肌瘤(leiomyoma) 部位: 子宫, 胃肠, 支气管 肉眼: 结节状, 有包膜, 灰白, 质硬 镜下: 梭形细胞编织状, 核杆状。

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132 5. 软骨瘤(chondroma) 来源: 软骨组织 部位: 手, 足多见 肉眼: 与透明软骨相似,灰白, 有光泽 镜下: 成熟软骨细胞组成,分叶状

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134 软骨瘤

135 癌与肉瘤的区别 （二）恶性间叶组织肿瘤 癌 肉 瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发 病 率 常见， 40岁以上 较少见， 多见青少年
肉 瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发 病 率 常见， 40岁以上 较少见， 多见青少年 大体特点 质硬、灰 白、干燥 质软、灰红、 鱼肉状 组织学特点 癌巢，实质与间质分界清楚 弥漫分布，实质与间质分界不清

136 肠癌

137 纤维肉瘤

138

139 纤维肉瘤

140 癌与肉瘤的区别 癌 肉 瘤 网状纤维 癌细胞间多无网状纤维 肉瘤细胞间 有网状纤维 免疫组化 上皮标记(+) 角蛋白 间叶标记(+)
肉 瘤 网状纤维 癌细胞间多无网状纤维 肉瘤细胞间 有网状纤维 免疫组化 上皮标记(+) 角蛋白 间叶标记(+) 波形蛋白 转移 多经淋巴道 多经血道

141 1. 纤维肉瘤(fibrosarcoma) 来 源: 纤维结缔组织(纤维母细胞) 部 位: 四肢及躯干皮下 肉 眼: 细腻鱼肉状, 有坏死, 出血 镜 下: 瘤细胞梭形, 排列紊乱,异 型性明显

142 纤维肉瘤

143 纤维肉瘤

144 2. 脂肪肉瘤 来源: 原始间叶组织 部位: 腹膜后及大腿深部软组织 肉眼: 结节、分叶状,黄红色 镜下: 分化差, 明显异型性和多样性 的脂肪母细胞

145 高分化型脂肪肉瘤

146 3. 平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)
部位: 多见于子宫、胃肠,偶见于腹 膜后, 肠系膜. 肉眼: 细腻鱼肉状, 出血, 坏死 镜下: 梭形细胞, 异型性明显 核分裂像多少对判断恶性程 度有重要意义.

147 平滑肌肉瘤

148 4.血管肉瘤(hemangiosarcoma)
来源: 血管内皮细胞 部位: 各器官和软组织(皮肤多见) 肉眼: 结节状,丘疹状, 常见坏死, 出血 镜下: 不规则管腔, 异型性及核分裂像

149 5. 恶性纤维组织细胞瘤(MHC) 来源: 纤维母细胞, 组织细胞 部位: 肢体, 腹膜后和腹腔 肉眼: 结节状, 无包膜,
镜下: 纤维母细胞呈束状、车辐状排列, 见单核、多核瘤巨细胞, 泡沫细 胞, 各种炎性细胞。

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151 恶性纤维组织细胞瘤

152 6.骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone) 年龄: 20 – 40 岁
来源: 间充质细胞 部位: 四肢长骨骨骺端 X-ray: 偏心、多房, 肥皂泡样阴影 肉眼: 灰黄,常有出血坏死及囊性变 镜下: 单核基质细胞、多核巨细胞

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154 7. 骨肉瘤(osteosarcoma) 年龄: 常见青少年
来源: 骨母细胞 部位: 股骨下端和胫, 腓骨上端 肉眼: 灰白,质地细腻,有出血坏死 镜下: 瘤细胞呈梭形,多边形及不规则形, 肿瘤性成骨。

155 骨肉瘤

156 8. 软骨肉瘤(chondrosarcoma) 年龄: 40 – 70岁
来源: 软骨母细胞 部位: 多见骨盆、股骨、胫骨. 肉眼: 半透明, 分叶状, 钙化 镜下: 软骨基质中散在有异型性的 软骨细胞

157 软骨肉瘤

158 三.神经外胚叶源性肿瘤 中枢神经系统肿瘤 周围神经系统肿瘤 APUD瘤 视网膜母细胞瘤 色素痣 黑色素瘤

159 (一）视网膜母细胞瘤 年龄：3岁以内,常染色体显性遗传病 来源: 视网膜胚基 肉眼: 灰白或黄色,出血坏死 镜下: 小圆细胞构成,菊形团排列
预后: 差,多在一年半左右死亡 少数自发性消退

160 (二)色素痣与黑色素瘤 1.皮肤色素痣 来源: 皮肤基底层黑色素细胞 皮内痣 交界痣:易恶变 混合痣 病变:

161 2.黑色素瘤(melanome) 年龄: 30岁↑ 部位: 足底、外阴、肛门周围多见 病变: 组织结构多样性→巢状、条索、腺泡样,可见黑色素 预后: 很差

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163 四.多种组织构成的肿瘤 (一)畸胎瘤(teratoma) 1. 来源: 性腺或胚胎剩件中全能细胞 2. 病变: 含有两个以上胚层的多种多样组织 3. 部位: 最常见卵巢、睾丸, 少见纵隔、腹 膜后 皮样囊肿 良性畸胎瘤 恶性畸胎瘤 4. 分类:

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166 (二)肾胚胎瘤(wilms瘤) 1.来 源: 肾内残留的胚基组织 2.年 龄: 5岁以下 3.病 变: 成份多样,巢状胚基细胞 可见到横纹肌、骨等

167 (三) 癌肉瘤(carcinosarcoma)
1. 同一肿瘤即有癌又有肉瘤成分 癌: 鳞癌、移行细胞癌、腺癌 肉瘤:纤维肉瘤、平滑肌肉瘤 上皮,间叶组织同时恶变 多能干细胞→双向分化 癌诱导间质恶变 2. 3. 机理:

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169 谢 谢

170 肿 瘤 中国医科大学病理教研室 主讲人　孙丽梅

171 第八节 肿瘤的病因学与发病学机制

172 一、肿瘤发生的分子生物学基础 (一) 癌基因(oncogene) 1. 原癌基因、癌基因及其产物
(1) 原癌基因(proto-oncogene): 正常细胞中存在的编码促进细胞 生长的基因序列.

173 (2) 细胞癌基因(cellular oncogene): 正常细胞中存在的与病毒癌基因相 同的DNA序列,又称原癌基因.

174 (4) 原癌基因产物和正常功能: ① 生长因子:VEGF、FGF、PDGF ② 信号转导蛋白: ras(GTP结合蛋白) ③ 核调节蛋白: myc(转录活化蛋白) ④ 细胞周期调节蛋白: cyclinD、 CDK (周期素依赖激酶)

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176 2、原癌基因的激活： (1)激活方式: 突变:基因结构改变,产生具有异常功 能的癌蛋白. 基因过度表达:基因结构未变,由于调 节水平的改变所致.

177 (2)突变(mutation): ① 点突变(point mutation): ras基因→结肠癌、肺癌 ② 染色体重排(chromosomal rearrangements): 染色体易位、染色体倒转 ③ 基因扩增(amplification): N-myc→神经母细胞瘤

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179

180 主要癌基因,其活化方式和相关人类肿瘤 分类 原癌基因 活化机制 相关人类肿瘤
分类 原癌基因 活化机制 相关人类肿瘤 生长因子 PDGF-β链 sis 过度表达 星形细胞瘤,骨肉瘤 FGF hst 过度表达 胃癌 int 扩增 膀胱癌,乳腺癌 生长因子受体 EGF受体家族 erb-B 过度表达 肺鳞癌 erb-B 扩增 乳腺癌,胃癌 CSF-1受体 fms 点突变 白血病 ret 点突变 甲状腺癌

181 主要癌基因,其活化方式和相关人类肿瘤 分类 原癌基因 活化机制 相关人类肿瘤
分类 原癌基因 活化机制 相关人类肿瘤 信号转导蛋白 GTP结合蛋白 ras 点突变 肺癌,结肠癌 酪氨酸激酶 abl 易位 白血病 核调节蛋白 转录活化因子 myc 易位 Burkitt淋巴瘤 N-myc 扩增 神经母细胞瘤 细胞周期调节蛋白 周期素 cyclinD 扩增 乳腺癌,肝癌 周期素依赖激酶 CDK 扩增 黑色素瘤

182 (3) 癌基因产物引起细胞转化的机制: 生长因子↑ 生长因子受体↑ 产生突变的信号转导蛋白 转录因子↑ 细胞周期调节因子改变

183 （二）肿瘤抑制基因 (tumor suppressor gene)
1. 正常细胞内存在的编码抑制细胞生 长的基因序列。

184 2. 常见肿瘤抑制基因: (1) Rb基因: 功能→调节细胞周期 失活→受累细胞进入S期 持续增生 (2) p53基因: p53蛋白(野生型):核结合蛋白→DNA修复 p53基因突变: 细胞不能进入G1期和DNA 修复→恶变.

185 正常 p53 和突变p53基因作用

186 NF-1: 抑制ras信号传递 p16: 调节细胞周期 APC: 抑制细胞传导 WT-1: 核转录
(3)其它

187 主要抑癌基因和相关人类肿瘤 亚细胞定位 基因 功能 体细胞相关肿瘤
亚细胞定位 基因 功能 体细胞相关肿瘤 细胞表面 TGF-β 生长抑制 结肠癌 E-cadherin 细胞粘附 胃癌,乳腺癌 浆膜下 NF 神经鞘瘤 细胞骨架 NF 不明 神经鞘瘤,脑膜瘤 胞浆 APC 抑制信号传导 胃癌,胰腺癌 细胞核 Rb 调节细胞周期 骨肉瘤,乳腺癌 p 大多数人类肿瘤 WT 核转录 肾母细胞瘤 p 抑制CDK 胰腺癌,食管癌 抑制ras信号传递 调节细胞周期和调亡

188 (三)凋亡调节基因和DNA的修复调节基因
bcl-2: 抑制细胞凋亡 bax p53 诱导细胞凋亡

189 （四）端粒及端粒酶和肿瘤： 1.端粒:染色体末端的DNA重复序列， 其长短与细胞寿命有关。 2.端粒酶:使缩短的端粒得以恢复。 体细胞:无端粒酶,复制50-70次。 生殖细胞 恶性瘤细胞 端粒酶活性 复制能力很强

190 单个基因改变→不能导致恶变 几个癌基因激活 两个以上抑癌基因失活 凋亡调节基因改变 DNA修复基因改变
（五）多步癌变的分子基础: 单个基因改变→不能导致恶变 几个癌基因激活 两个以上抑癌基因失活 凋亡调节基因改变 DNA修复基因改变 → 恶性转化

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192 二、环境致癌因素与致癌机制 （一）化学致癌因素

193 主要的化学致癌物及易感人群和诱发的肿瘤 直接作用 易感人群 诱发的主要肿瘤 烷化剂 化疗病人 白血病 氯乙烯 塑料工人 肝血管肉瘤 苯
橡胶工人 染料工人 砷 矿工 皮肤癌、肺 农药工人 癌和肝癌 镍 炼镍工人 鼻癌、肺癌 铬 接触者 镉 前列腺癌、肾癌

194 主要的化学致癌物及易感人群和诱发的肿瘤 间接作用 易感人群 诱发的主要肿瘤 芳香胺 染料工人 膀胱癌 橡胶工人 石棉纤维 矿工 胸膜间皮瘤
多环芳烃 吸烟 肺癌 熏烤鱼肉 胃癌 亚硝胺 亚硝酸盐 肝细胞性肝癌 污染食物 黄曲霉毒素

195 （二）物理致癌因素 1. 离子辐射:x、γ射线→染色体易位 点突变→白血病. 2. 紫外线照射:皮肤癌

196 （三）病毒和细菌致癌 1.RNA致瘤病毒: HTLV-1→淋巴瘤 HPV:生殖器区域鳞癌 EBV:淋巴瘤、鼻咽癌 HBV:肝细胞性肝癌
3.幽门螺杆菌:胃恶性淋巴瘤 2.DNA致瘤病毒:

197 三、影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制
(一)遗传因素 1.常染色体显性遗传:肾母细胞瘤 2.常染色体隐性遗传:Bloom综合症 →易发生白血病.

198 3.作用 (1) 环境因素起协同作用， 环境因素更为重要。 (2) 对致癌因子易感性。 (3) 家族史:乳腺癌、胃肠癌、肝癌、 白血病。

199 （二)宿主对肿瘤的反应—肿瘤免疫 1.肿瘤抗原: (1)特异性抗原 肿瘤胚胎抗原:AFP 肿瘤分化抗原:PSA (2)相关抗原:

200 2.抗肿瘤免疫效应机制 (1)细胞免疫为主: CTL:对抗病毒所致肿瘤作用明显. NKC:直接杀伤肿瘤细胞. Mφ:在溶解瘤细胞中起主要作用. (2)体液免疫为辅: 激活补体 介导NKC参加的ADCC.

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202 3. 免疫监视 (1)免疫缺陷病人恶性肿瘤发病率↑↑ (2)逃脱免疫监视因素: ① 无或弱抗原性瘤细胞存活
3.免疫监视 (1)免疫缺陷病人恶性肿瘤发病率↑↑ (2)逃脱免疫监视因素: ① 无或弱抗原性瘤细胞存活. ② MHC↓ ③ MHC表达,协同因子↓ ④ 肿瘤产物抑制免疫反应:TGF-β ⑤ 细胞毒性T细胞凋亡 瘤细胞避开攻击

203 谢 谢