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浙江省县级公立医院改革与剖析 马 进 上海交通大学公共卫生学院 2014. 05.

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1 浙江省县级公立医院改革与剖析 马 进 上海交通大学公共卫生学院

2 报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5
药品零差率改革需注意的问题 5

3 浙江省县级公立医院改革背景 2009年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同时
2011年12月,浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等6县(市)率先启动县级公立医院综合改革 此次改革以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准,把破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式作为切入口

4 报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5
药品零差率改革需注意的问题 5

5 改革思路 2011年,浙江省人民政府发布《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》(浙政办发〔2011〕101号)
改革思路:确定以推进“四项改革”、建立“四大 机制”、促进“四个提升”为主要内容的县级公立 医院综合改革思路。 改革原则:“总量控制,结构调整” 总量控制、结构调整:在总量控制的前提下,以不增加或略微降低老百姓总体医药负担为目标,对医院的经济运行模式和运行机制进行结构性调整。

6 改革思路 四个提升 四大机制 四项改革 提升医务人员积极性 提升管理水平 提升服务能力 医院经济运行新机制 提升群众满意度
改革药品加成政策 改革医疗服务价格政 策 改革医疗保险结算支 付方式 改革财政投入政策 医院经济运行新机制 医院内部管理新机制 上下联动协作新机制 医院人事管理激励新 机制 提升医务人员积极性 提升管理水平 提升服务能力 提升群众满意度

7 改革进程:试点工作 2011年底,嵊泗、绍兴、 桐乡、遂昌、乐清及龙游6 个县(市)率先试点;
2011年底,嵊泗、绍兴、 桐乡、遂昌、乐清及龙游6 个县(市)率先试点; 2012年上半年,首批29个 试点县(市、区)的132家 县级公立医院(占全省总 数的1/3)陆续加入改革试 点的行列; 2012年下半年,绍兴、嘉 兴、舟山启动市级公立医 院药品零差率试点工作;

8 改革进程:全面铺开 2012年底,全省79个县(市、区)的299家县级公立医 院全面推开县级公立医院综合改革;
2012年底,全省79个县(市、区)的299家县级公立医 院全面推开县级公立医院综合改革; 2013年底,除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全 面启动市级公立医院改革; 2014年4月1日,浙江省和杭州市级公立医院实现药品零 差率全面覆盖。 标志着浙江省以实施药品零差率、破除“以药养医”机制为切 入点的公立医院综合改革全面启动。

9 改革实施途径 以推行药品零差率为抓手,斩断以药养医的链条,建立新型公立医院补偿机制。

10 具体改革措施 “一减两调一补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 县级公立医院所有药品(中药饮片除外)全部零差率销售 调整医药服务收费
取消药品加成

11 具体改革措施 “一减两调一补” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成
增设一般诊查费项目,调整治疗费、手术费、护理费和床位费标准; 以2010年药品差价为基数测算,调价总量不超过药品差价总量的90%; 调整部分医疗服务费用全部纳入医保支付范围。 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成

12 具体改革措施 “一减两调一补” 改革医保支付制度实行总额控制下的多种结算方式; 建立医保资金“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制
增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成

13 具体改革措施 “一减两调一补” “六补一兜”: 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成
对国家要求保证的6个方面加大投入,体现政府责任和公立医院的公益性; 对于因政策调整造成基本医疗保障基金赤字的,由财政予以“兜底” 增加政府财政投入 调整医保支付政策 调整医药服务收费 取消药品加成

14 县、市级价格调整收入占原药品收入的83.9%和92%
医药服务收费调整标准 县、市级价格调整收入占原药品收入的83.9%和92% 调整项目 调整内容 一般诊查费 新增;含挂号费和药事服务成本;门诊10元/人次,急诊12元/人次 住院诊查费 含药事服务费及现有的住院诊查费,15元/床日 护理费 等级护理费由原来的7元-8元/床日调整为20元/床日,特级护理费5元/小时,其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整,按次计费的按特级护理费调整幅度调整 治疗费 按30%幅度调整;口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理治疗与康复项目按10%幅度调整;放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整 手术费 按35%幅度调整;口腔手术按15%幅度调整 床位费 3人间(带卫生间)的收费标准由原来的30元/床日调整为40元/床日(含空调和取暖费)

15 绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图 门诊10元/次,住院三级医院14元/日、二级医院12元/日
明确在职人员“五险一金”,从2012年起参照市内同城同待遇的做法,对实施医院在职人员,按人均1.7万元标准由政府财政予以保障 诊查费 三级医院16元/日、二级医院15元/日、特级护理费5元/小时 诊查费 护理费 医疗服务价格调整弥补药品差价70% 明确经县政府批准、发改局立项通过的,实行“一事一议” 基本建设和设备 手术费 上调25%,其中牙科上调15% 绍兴 普通床位费暂不做调整,进队流管床、中心监护病床等做微调 上调10%,其中注射、输液、抢救类等原则上调20% 床位费 治疗费

16 报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5
药品零差率改革需注意的问题 5

17 县级公立医院改革的初步成效 彻底取消“以药养医”,确立以医疗服务和财政投入为收入主渠道的新运行机制; 医疗服务收费 政府财政补助
药品收入加成 政府财政补助 政府财政补助

18 县级公立医院改革的初步成效 药品收入占比明显下降,医药费用不合理上涨得到一定程度的遏制
总体而言,县级公立医院的药占比从改革前的50%至55%下降到了目 前的45%,市级公立医院的药占比从改革前的45%至50%下降到了目 前的40%左右。 浙江省卫生厅试点评估结果:遂昌等9个县(市)2012年1-6月份门急 诊及住院均次药品费用下降明显,最高降幅达到28%,平均降幅分别 达到6.3%(门急诊)、10.21%(住院),低于全省同期增幅水平(门 急诊7.4%、住院10.74%)。门急诊及出院均次费用增幅分别为2. 33% 和3.83%,显著低于同期全省县级医院平均水平,也低于未开展综合 改革的县级医院。

19 县级公立医院改革的初步成效 图1 桐乡县人民医院药品占医疗收入比例变化

20 表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据
表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据 指标 2012 2013 同比增减% 门急诊(人次) 357377 430376 20.43 住院(人次) 15701 20149 28.33 门诊均次费用(元) 168.13 165.89 -1.33 门诊均次药费(元) 95.57 83.25 -12.9 住院均次费用(元) -6.92 住院均次药费(元) -31.07 业务总收入(万元) 20.31 药品总收入(万元) -5.68 医疗收入(万元) 18.37 药占比(%) 49.25 38.61 -10.64 平均住院日(天) 8.57 8.04 -6.18

21 县级公立医院改革的初步成效 县级医院就诊人次明显增加,次均现金支出下降; 浙江省卫生厅2012年6月月份试点评估结果:
门急诊病人量较2011年同比增长17.47%,出院病人量增长 %,实际占用床日数增长19. 01%,业务总收入同比 增长21.75%; 门诊收入中现金支付比例从上年同期的81.20%下降到 %,住院收入中现金支付比例从60.37%下降到 %,分别下降5.87%和11.35%。

22 县级公立医院改革的初步成效 医疗服务价格大幅提高,提高幅度平均在30%以上,医疗服务价值得到体现 医院依靠药品创收的经济动力被切断
医务人员劳动价值得到体现

23 报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5
药品零差率改革需注意的问题 5

24 目前尚存在的问题 从制度设计来看,通过医疗服务价格的提高来弥补药 品零差率带来的医院收入下降,改革重点在于调整医 院的内部收入结构,取消“以药养医”的补偿模式; 药品零差率的实施本质上是消除医院依靠药品创收的 动力,由于药品回扣依然存在,医生多用药、开大处 方的激励仍然存在; 支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制,单纯取 消药品加成的控费效果有限; 医务人员的服务补偿方式改革措施略显滞后; 人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。

25 报告提纲 1 浙江省县级公立医院改革背景 2 浙江省公立医院改革主要工作 3 改革取得的初步成效 4 目前尚存在的问题 5
药品零差率改革需注意的问题 5

26 药品零差率改革需注意的问题 取消药品加成,是完善公立医院补偿机制的重要一步;
县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高,因此为了保证县级医院改革的平稳推进,短期内需要财政和医保来共同解决药品零差率销售后的问题; 药品零差率实质上只能降低15%-20%的零售药价,解决药价虚高仍需从源头出发,加强药品生产和流通环节的监管; 药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定,必须要三方面联动,在医院内部推进临床路径的实施,规范医生临床用药,才能有效控制药品费用; 公立医院改革的主要目标是缓解“看病难、看病贵”,取消药品加成只是完善医院补偿机制、解决“看病贵”问题的一个举措,因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制改革,以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。

27 Thank You!


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