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类风湿性关节炎病人的护理.

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1 类风湿性关节炎病人的护理

2 风湿性关节炎 性关节炎 类风湿 风湿与类风湿虽然都是关节炎,也都有关节疼痛的症状,但并不是同一种病,不能够混为一谈。病因不同风湿病多数应称为风寒湿性关节痛,寒冷地区绝大部分是这类风湿病,不累及心脏、不破坏骨质、绝大多数可治愈,少数风湿热病人由A组乙型溶血性链球菌感染所致的全身变态反应性疾病。症状、发病部位不同风湿性关节炎可侵犯心脏,引起风湿性心脏病,并且有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点:一是关节红、肿、热、痛明显,不能活动,发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节,肩、肘、腕关节,手足的小关节少见;二是疼痛游走不定,一段时间是这个关节发作,一段时间是那个关节不适,但疼痛持续时间不长,几天就可消退。治愈后很少复发,关节不留畸形,有的病人可遗留心脏病变。类风湿性关节炎则属自身免疫性疾病,虽不属于遗传性疾病;早期症状多为关节疼痛、肿胀、发僵、活动不便,时轻时重,反复发作,迁延不愈,常遗留骨关节强直畸形。虽然少数病人可有心血管疾病,但绝大多数病人无心脏症状,类风湿因子阳性。由此可见,风湿与类风湿虽然都是关节炎,都有关节疼痛症状,但并不是同一种病,不能混为一谈。

3 病因与发病机制 病理及临床表现 概述 常用护理诊断与措施 实验室及其他检查 诊断要点及治疗要点

4 概 述 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种主要侵犯关节,以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。 对称性,多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍;晚期出现关节僵硬和畸形,导致关节功能丧失。 我国RA的患病率为0.32%-0.36%,任何年龄均可发病,以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。

5 病 因 感染因子 内分泌 遗传因素 失调 细菌、病毒、支原体 同卵双胞胎中 发病率约15% 易感基因:HLA-DR4
Diagram 2 细菌、病毒、支原体 同卵双胞胎中 发病率约15% 易感基因:HLA-DR4 多发生于更年期女性,怀孕期间症状减轻 内分泌 失调 遗传因素

6 发病机制 抗原(感染因子) T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏

7 病 理 基本病理改变:滑膜炎 造成关节畸形的主要病理基础:绒毛,又称血管翳 血管炎:类风湿结节

8 临床表现 关节表现 关节 畸形 强直 功能障碍 晨僵 疼痛 肿胀
关节痛往往是最早的关节症状,多呈对称性、持续性疼痛,但时轻时重,并伴有压痛。 凡受累的关节均可肿胀,多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起,多呈对称性。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩,关节呈梭形如梭状指。 晚期由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构,造成关节纤维性或骨性强直,加之关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持在正常的位置,出现手指关节半脱位如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更严重。 关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活动障碍。 功能障碍

9 临床表现之关节表现 晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后,病变关节出现僵硬,活动受限,影响翻身、扣衣扣、握拳等活动,需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失,称为晨僵。 持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 %以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比, 它常被作为观察本病活动指标之一 。

10 临床表现之关节表现 关节疼痛往往是RA最早症状 易受累的关节依次为 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节
其次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间关节. 靶关节:近端指间关节、掌指关节和腕关节

11 临床表现之关节表现 疼痛的特点? 多呈对称性、持续性疼痛,时轻时重,伴有压痛

12 临床表现之关节表现 常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation )
天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand )

13 临床表现之关节表现 尺侧偏移( ulnar deviation ) 右手尺侧偏斜畸形
因软组织松弛无力,除拇指外,其余四指的远端,均以掌指关节为轴心,向小指一侧偏斜,导致手的“之”字形。 1、尺偏:因软组织松弛无力,除拇指外,其余四指的远端,均以掌指关节为轴心,向小指一侧偏斜,导致手的“之”字形。

14 临床表现之关节表现

15 临床表现之关节表现 天鹅颈畸形( swan-neck deformity )
2、天鹅颈:表现为掌指关节屈曲,近端指间关节过伸,远端指间关节屈曲。从侧面看上去,很像鹅的颈部。 表现为掌指关节屈曲,近端指间关节过伸,远端指间关节屈曲。从侧面看上去,很像鹅的颈部。

16 临床表现之关节表现

17 临床表现之关节表现 钮扣花畸形( boutonniere deformity )
表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力,固定于屈曲位,远端指间关节过伸。

18 临床表现之关节表现 右手“纽扣花”畸形 X线表现 外观表现
3、钮扣花:表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力,固定于屈曲位,远端指间关节过伸。

19 临床表现之关节表现 第2、3、4手指关节呈天鹅颈样畸形 第5手指关节呈纽扣花样畸形

20 临床表现之关节表现 槌状指畸形( mallet -finger deformity )
指伸屈肌腱不完全撕裂,使肌腱延长,而形成远端指间关节的屈曲畸形。 4、槌状指:指伸屈肌腱不完全撕裂,使肌腱延长,而形成远端指间关节的屈曲畸形。

21 临床表现之关节表现

22 临床表现之关节表现 望远镜手( opera-glass hand )
因掌指骨骨端骨质大量吸收,以致手指明显缩短,手指皮肤有明显“风琴样”皱纹,手指关节松弛不稳,且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短,好像古老的望远镜。 5、望远镜:因掌指骨骨端骨质大量吸收,以致手指明显缩短,手指皮肤有明显“风琴样”皱纹,手指关节松弛不稳,且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短,好像古老的望远镜。

23 临床表现之关节外表现 类风湿结节 全身表现 干燥综合症 及其他表现 类风湿血管炎

24 临床表现之关节外表现 全身表现 大部分病人起病缓慢,在出现明显的关节 症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。
少数病人起病较急剧,在数天内出现多个关节的症状。

25 临床表现之关节外表现 类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现,出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位(肘部、关节鹰嘴突、骶部)的皮下
大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者,提示本病的活动

26 临床表现之关节外表现

27 手背上的类风湿结节

28 临床表现之关节外表现 类风湿血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉,有时包括小静脉
其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现

29 临床表现之关节外表现

30 临床表现之关节外表现 干燥综合症:30%~40%病人出现,表现为口干 眼干、肾小管酸中毒 贫血:小细胞低色素性 肾脏损害:肾淀粉样变性
原因:疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他(Felty)综合症:RA伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害:肾淀粉样变性

31 实验室及其他检查 血液学检查 关节滑液检查 关节X线检查 类风湿结节活检 混浊草黄色浆液,常超过3.5ml,RF因子 手指和腕关节最有价值
血常规:轻至中度贫血,活动期血小板增多 血沉增快,CRP增高 70%类风湿因子RF阳性,滴度与本病活动性和严重性有关,是评价RA活动性的指标之一。其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性,因此对RA的诊断不具有特异性 血清补体在急性期和活动期常增高,合并血管炎则降低 混浊草黄色浆液,常超过3.5ml,RF因子 正常情况下,血沉参考值: 男性:0--15mm/h. 女性:0--20mm/h. 手指和腕关节最有价值

32 诊断要点 1987年美国风湿病协会(ACR)提出的修订标准被广泛采用。 2、3个或3个以上关节肿胀(持续≥6周)
1、晨僵至少一小时(持续≥6周) 2、3个或3个以上关节肿胀(持续≥6周) 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续≥6周) 4、对称性关节肿(持续≥6周) 5、皮下结节 6、手X线改变(至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄) 7、类风湿因子阳性(滴度>1:20) 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎

33 病例分析 患者,男,45岁,2012年10月入院。患者既往体健,发病前1周(2010年12月底)曾有发热(38℃)咳嗽,经抗生素治疗3天体温降至正常。2011年1月初,间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛,无肿胀和活动受限,服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解,但易复发。2012年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限,晨僵1小时,不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者,为进一步诊治入院。

34 病例分析 体格检查:  T36℃,P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚,检查合作,双手食指及左手中指和小指近端指间关节,左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节,双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛,双腕关节背伸轻度受限,双膝关节活动时有摩擦音,右手肘可见皮下结节。 实验室及其他检查 :  ESR13mm/h,RF176Ku/L,CRP20mg/L,抗核抗体阴性,血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指关节间隙变窄,其他部位无异常,双膝关节正常。

35 医疗诊断 类风湿性关节炎 依据? ①一个以上的关节炎持续超过6周; ②有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎; ③对称性关节受累;
④1小时晨僵史; ⑤RF阳性; ⑥受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。

36 治疗要点 治疗原则 姑息性手术 药物治疗 手术治疗 一般治疗 急性期休息,关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗 非甾体类抗炎药
改变病情抗风湿药 糖皮质激素 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 滑膜切除手术 关节置换

37 一般治疗 急性期休息,关节制动 急性期休息,关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗

38 药物治疗 分 类 优 点 缺 点 代 表 非甾体抗炎药 起效快,抗炎镇痛效果好 慢作用抗风湿药 控制类风关病程,疗效持久 糖皮质激素
优 点 缺 点 代 表 非甾体抗炎药 起效快,抗炎镇痛效果好 不能控制病程,停药复发 胃肠道反应严重 不适合长期使用,否则易出现肾损害 消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆…… 慢作用抗风湿药 控制类风关病程,疗效持久 起效慢、至少三个月到半年 甲氨喋呤 柳氮磺胺吡啶 帕夫林 来氟米特 糖皮质激素 起效快,抗炎作用明显 l不能控制病程,停药复发 l 抑制免疫系统 强的松

39 药物治疗 之 镇痛抗炎药 通过抑制环氧化酶(COX),减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。 分类 昔布类(西乐葆)
水杨酸类(阿司匹林) 吲哚类(消炎痛、奇诺力) 吡唑酮类(保泰松) 苯羧酸类(芬必得、萘普生) 邻氨苯甲酸类(双氯芬酸) 昔康类(美洛昔康、萘丁美酮) 昔布类(西乐葆)

40 药物治疗 之 镇痛抗炎药 副作用 (1)消化系统:胃肠道反应、肝毒性 (2)肾毒性: 间质性肾炎 (3)血液系统:血细胞↓和凝血障碍 (4)水盐代谢:水钠潴留 (5)神经系统:5%,头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等 (6)其他:如皮疹、哮喘 应注意胃肠道副作用,不能两种同时用。

41 药物治疗 之 镇痛抗炎药 塞来昔布——COX -2特异性抑制剂 环氧化酶 严重心血管不良反应 催化人体正常生理功能所需的前列腺素的合成
由炎性刺激所产生 严重心血管不良反应

42 药物治疗 之 慢作用抗风湿药 改善病情药:抗疟药,金制剂,青霉胺,柳氮磺胺等 细胞毒药物:甲氨蝶呤、环磷酰氨,雷公藤等
起效时间缓慢,1-3个月起效,6-12月作用达到高峰,具有改善病程的作用。

43 药物治疗 之 慢作用抗风湿药 抗疟药 对早期、轻型RA疗效好。 用法 氯喹4mg/kg.d,羟氯喹6mg/kg.d 个月起效,若4-6个月无效者,应停用 副作用 少、轻 (1)胃肠不适: (2)皮疹: (3)眼病:视网膜炎(与剂量、时间有关) (4)偶有:神经系统症状 (5)其它:心脏受损、肌无力、粒细胞↓和再障

44 药物治疗 之 慢作用抗风湿药 甲氨喋呤(MTX)
作用机制:叶酸合成拮抗剂,干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成;同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用:7.5~20mg,QW,多口服。为治疗RA的经典用药之一,用药6~8周,病情可缓解,并可长期使用。 毒副作用: (1)纳差,口腔炎等,可加叶酸片缓解,并不影响疗效。 (2) 肝酶升高,尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他:增加感染机会,脱发等。 故需要每月检查血、尿常规;每3个月检查肝、肾功能。

45 药物治疗 之 慢作用抗风湿药 来氟米特(LET)--- 爱若华(Leflunpmide) 副作用 ①胃肠道不适 ②皮疹、脱发 ③神经系统症状
新型免疫调节药 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径,最终抑制淋巴细胞的激活及增生 副作用 ①胃肠道不适 ②皮疹、脱发 ③神经系统症状 ④白细胞下降 ⑤肝酶升高

46 药物治疗 其他 云克(锝-亚甲基二磷酸盐) 帕夫林 白芍总苷胶囊(TGP) 正清风痛宁(青藤碱)等

47 药物治疗 之 糖皮质激素 糖皮质激素:强的松,甲强龙等 最强的抗炎药,对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速
药物治疗 之 糖皮质激素 糖皮质激素:强的松,甲强龙等 最强的抗炎药,对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速 但效果不持久,对病因、发病机理毫无影响,一旦停药短期内即复发 长期应用导致严重副作用,仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者,或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。

48 药物治疗 之 糖皮质激素 副作用 ①骨质疏松 ②感染 ③代谢紊乱 ④消化系统 ⑤内分泌系统 ⑥神经系统 ⑦其它
药物治疗 之 糖皮质激素 副作用 ①骨质疏松 ②感染 ③代谢紊乱 ④消化系统 ⑤内分泌系统 ⑥神经系统 ⑦其它 患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变,还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹

49 药物治疗 之 糖皮质激素

50 外科手术治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术

51 RA病人的护理 一)有废用综合征的危险: 1.讲解后果,取得配合。 2.观察病人症状。 3.晨僵护理 : (1)晨起用热水浸泡僵硬的关节。
(2)睡眠时戴弹力手套保暖。 (3)疼痛者可服消炎止痛药

52 RA病人的护理 4.休息与体位:急性活动期限制关节活动,保持关节功能位,不宜绝对卧床。
5.预防关节废用:症状控制后,鼓励早下床活动,但活动要适度。

53 RA病人的护理 6.用药护理: (1)遵医嘱服药。 (2)饭后服药。 (3)观察药物副作用。 (4)观察药物疗效。

54 RA病人的护理 二)预感性悲哀:与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
心理护理:与病人接触中要和蔼,采取心理疏导、鼓励等方法,告诉病人不良心态对康复不利,应鼓励病人自我护理。 建立社会支持:提供合适的环境使病人表达悲哀,尽量减少外界刺激,积极参与集体活动,建立社会支持网。 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。

55 RA病人的护理 饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化,忌辛辣、刺激性食物。

56 RA病人的护理 慢性疼痛的护理措施 告知患者卧床休息,急性期限制受累关节活动,保护关节 给予心理护理,减轻患者心理压力,缓解紧张情绪
注意保暖,避免寒冷,潮湿加重关节疼痛,指导患者起床时用温水洗脸、手,晚上用热水泡脚

57 RA病人的护理 躯体移动障碍的护理措施 置床档防坠床,穿防滑鞋防跌伤 增强病人及家属的安全意识
护理人员加强巡视病房,必要时协助病员活动,保证病人安全 当疼痛与活动有关时,使用辅助工具 制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查 鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼,缓解关节僵硬,避免长时间不活动

58 RA病人的护理 知识缺乏的护理措施 对病员进行疾病知识教育,使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解,能主动避免各种诱因
正确指导病人用药方法和注意事项,提高病人药物治疗的依从性 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法,防止肢体废用综合征,教育病人适当锻炼,增强体质,坚持服药

59 健康指导 1、疾病的指导。 2、避免各种诱因。 3、坚持服药治疗,减少复发。 4、注意休息和坚持治疗性锻炼。 5、复发时及时就诊,定期复查。

60 主动活动锻炼 被动锻炼 直腿抬高锻炼 俯卧位屈膝锻炼 座椅位抬腿锻炼 下地负重及行走练习 主动屈膝锻炼 压腿练习 弯腿练习
直腿抬高锻炼(即肌肉力量练习):先用力使脚背向上勾,再用力将腿绷直,然后整条腿抬起,维持几秒钟后将腿放下,并完全放松。练习应分组进行,每组5-10次。 俯卧位屈膝锻炼:患者俯卧于床上,胸前报一软枕,屈曲膝关节,坚持数秒钟后将小腿放置床上 座椅位抬腿锻炼:患者坐于床边或椅上,屈膝90度直抬小腿锻炼 下地负重及行走练习,恢复正常步态 主动屈膝锻炼即弯腿练习:病人坐于床边双腿自然放松,腿凭借重力自然下垂,屈膝就能达到90度 压腿练习:将腿伸直放于床上,用软垫垫于足跟处,并将双手放在膝关节上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次都要维持5分钟左右,到可以忍受疼痛的程度为止,这是锻炼腿伸直的最好方法。 弯腿练习:病人坐于床边自然放松双腿,然后再用好腿放到患肢前方,帮助向后压患肢,用力大小以能够忍受为度。如果能够维持用力几分钟,效果会更好

61 预 后 大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高,3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残

62 小 结 1 病因、发病机制 2 实验室及其他检查 3 临床表现 4 护理措施

63 Thank You !


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