下肢静脉曲张 武警总医院普外科 韩承新
解剖要点 浅静脉：大隐静脉和小隐静脉，位于皮 下脂肪层内。 深静脉：肌肉和肌间隙，和动脉伴行， 90% 下肢血流注入此静脉。 交通静脉：踝关节，小腿后方中部，膝 关节周围较多 三种静脉彼此相通
大隐静脉解剖 五大属支
小隐静脉 大隐静脉，小隐静脉 相交通
下肢静脉血液回流方向示意图
静脉瓣膜解剖结构
静脉瓣功能 静脉血管的特征 保证血流的向心性 由远至近，由浅至深
分类 原发性（单纯性）：深静脉正常 继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并 症
原因 原因不清楚 静脉壁和瓣膜先天性结构不良 工作生活环境致病
发病因素 女性 多产妇，怀孕 穿紧身衣 长期站立，长期坐位工作者 肥胖 口服避孕药
临床表现
浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病 变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支 曲张，管径大于 4mm 肿胀、疼痛、酸胀、沉重感：为较重的表现， 多发生在深静脉有病变，原发性，症状和肿胀 轻微，继发性，症状严重 皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡 治疗目的常为美观
特殊检查 大隐静脉瓣功能试验 潘氏试验 柏氏试验
大隐静脉瓣功能试验 股隐静脉瓣功能 交通支瓣膜功能 10 秒 30 秒
潘氏试验
柏氏试验 检查交通支瓣膜功能 目前少用
辅助检查 下肢静脉造影： 彩色多普勒
下肢静脉造影 诊断的金标准 了解深静脉是否通畅
彩色多普勒 成为临床的首选无创性检查 是诊断深静脉血栓最可靠的方法 诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣 膜功能可靠的方法 血流增加试验： Volsalva 试验，人工挤压 试验，气囊加压和释放试验，反向血流 频谱，时间大于 0.5s ，提示有倒流。
彩色多普勒的应用 大隐静脉返流
彩色多普勒应用 曲张静脉
彩色多普勒 正常股静脉 股静脉返流
彩色多普勒 深静脉血栓
鉴别诊断 血液倒流性 疾病 下肢静脉曲张 血液回流障碍 性疾病 动静脉瘘 浅静脉浅静脉 深静脉深静脉
鉴别诊断 下肢深静脉返流性疾病：除浅静脉曲张外，下 肢肿胀为主，皮肤溃疡多见，血管造影及彩色 多普勒检查可明确。 下肢深静脉回流障碍性病变：静脉曲张时代偿 性表现，以下肢突发性肿胀为主，血管造影及 彩色多普勒检查可明确。 下肢动静脉瘘：浅静脉压高，抬高患肢，血液 不易排空，扪及血管震颤和连续性血管杂音， 远侧肢体凉。
并发症 血栓性浅静脉炎 皮肤湿疹和溃疡形成 出血
治疗方法 保守治疗 硬化剂注射 手术：传统方法，包括改良方法 微创方法
保守疗法适应症 范围小，程度轻，无明显症状 妊娠期妇女 全身情况不佳，无法耐受手术 年龄大不愿手术 效果：延缓病程，减轻症状，不能根治
保守疗法的方法 弹力绷带 弹力袜 循序减压弹力袜：效果最好 药物：七叶皂苷素
注射疗法 血管壁相互黏连、机 化、管腔闭死而愈合 用于轻症 手术后辅助治疗
硬化剂 5% 鱼肝油酸钠 酚甘油
硬化剂注射三原则 小剂量（ 0.5ml ）注射于一段静脉内，硬 化剂与血管壁接触时间不少于 1 分钟，每 次不超过 4 处 注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续 压迫，大腿 1 周，小腿 6 周 注射完毕后立即主动活动
注射疗法并发症 药液外渗 血栓形成伴疼痛 过敏反应 深静脉血栓 复发
手术术式 传统手术方法 缝扎法 内翻式大隐静脉剥脱术 保留大隐静脉主干的高位接扎术 大隐静脉高位接扎剥脱术，曲张静脉点 状剥脱术
传统手术方法 大隐静脉属支接扎切 断 大隐静脉主干高位接 扎 曲张血管切除 小隐静脉相似处理 效果良好 缺点 隐神经损伤
大隐静脉高位接扎
缝扎法 高位结扎 小腿曲张静脉隔皮缝扎
缝扎法
点式曲张静脉抽剥术 大隐静脉高位结扎 大腿部大隐静脉剥脱 小腿部曲张静脉抽剥：皮肤戳创切口， 不需缝合
点式剥除术
顺行大隐静脉剥脱术
内翻式大隐静脉剥脱术 极少撕破血管 静脉周围组织损伤小 减少隐神经和小腿神经的损伤 创伤小，伤口隐蔽，术后疼痛轻微，恢 复快
手术后的并发症 隐神经损伤：预防方法，剥脱至于胫骨 结节下 4 公分；或小腿采用逆行剥脱。 感觉麻木 伤口感染 血肿 复发
微创手术 电凝术 刨吸术 激光治疗 射频消融
大隐静脉高位结扎电凝术
高位结扎电凝术优缺点 效果好，术后疼痛轻，美容效果好， 易皮肤烧伤 皮下硬结 须与高位结扎术和剥脱术联合
透光旋切系统 TriVex TM 治疗静脉曲张 灌注照明棒和动力切除器组成 常规大隐静脉高位接扎加剥脱 小腿的曲张静脉团，用该系统切除 手术时间短，出血少，术后疼痛轻，小 腿美容效果好，切口少，创口小， 3mm 缺点，不能纠正静脉瓣膜返流，须联合 其它治疗方法
腔内激光切除（ ELVT ） 波长 810nm 的激光，血液沸腾，血管壁 和内皮损伤，静脉壁增厚，血栓形成 效果可靠，但缺乏长期随访结果 再通率， 8.6% 联合大隐静脉高位结扎可能效果更好
腔内激光切除（ ELVT ）
ELVT 不良反应 皮肤麻木 皮下淤斑 皮下硬结 血栓性静脉炎
ELVT 禁忌症 怀孕，哺乳期妇女 行动不方便 下肢深静脉血栓形成 下肢动脉闭塞 血液高凝状态 全身情况不好
腔内射频消融（ RFO ） 射频产生高温，血管内皮变性，胶原收 缩，管腔闭合 温度 85 度，热能穿透力小于 1mm 再通可能性小 病例选择有限，用于曲张范围不大的病 变 副作用，皮肤烧伤，感觉异常，深静脉 血栓
刨吸术加腔内激光治疗 腔内激光治疗处理大隐静脉主干 刨吸术治疗小腿曲张血管 是合理组合，优点相加，符合大隐静脉 曲张治疗的目的 微创美容治疗
总结 下肢静脉曲张原因不同，治疗方法不同 单纯性下肢浅静脉曲张，微创美容手术 已成为重要方法 传统手术仍然是主要的方法，许多改良 术式，切口小，损伤轻。