政策解读 2013 年 2 月

《北京市企业职工生育保险规定》 自 2005 年 7 月 1 日起施行 《北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》北京市人民政府令 154 号 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准的通知》京劳社医发【 2005 】 62 号 《关于进一步完善企业职工生育保险有关问题的通知》京人社办发【 2009 】 54 号 《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》京人社医发【 2011 】 334 号 自 2012 年 1 月 1 日实行 《关于本市城镇居民生育医疗费用有关问题的通知》京人社医发【 2012 】 49 号 《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》京人社医发【 2012 】 48 号 2

主要内容 就医相关规定 报销须知 支付方式及标准 生育保险不予支付的情况 生育保险相关问题

职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险 规定的定点医疗机构就医办法，就医时应当出示社保卡。 发生的门诊费用，个人全额垫支，通过单位手工报销。 职工发生住院生育、实施计划生育手术医疗费用应在 医疗机构采取记帐形式结算。 在本市就医的参保人员，除因急诊、单位欠费、补换 社保卡期间等原因外，发生全额垫付的住院医疗费用生育保 险不予支付。 4 生育、实施计划生育手术的就医规定 （一）

 参保职工可以到个人选定的四家基本医疗保险定 点医疗机构就医；  也可以直接到本市医疗保险政策允许直接就医的 定点医疗机构就医，其中包括本市定点中医医院、 定点专科医疗机构和医疗保险 A 类管理医院； 5 生育、实施计划生育手术 的就医规定（二）

 可以到市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术 服务中心实施计划生育手术， — 按照一级定点医疗机构的限额标准支付；  长期派驻外地职工，可以到个人在当地选定的两家基本医 疗定点医疗机构就医，也可以到个人在本市选定的一家基 本医疗保险定点医疗机构就医。同时在本市可享受中医、 专科、 A 类及市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康 技术服务中心就医。  ( 请示后答复 : 关于外埠费用 ) 6 生育、实施计划生育手术 的就医规定（三）

需要手工填写表格 如右图； 需手工报销的几种情况 : 1 、产前检查费用 2 、门诊计划生育手术 费用 3 、易地安置人员生育、 计划生育手术费用 4 、急诊生育医疗费用 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 一）

1 、申报时间 : 申报日期每月 1-20 日，当月费用次月申报。 2 、个人垫付生育保险相关费用申报由参保单位统一办理申报。 3 、产前检查费用申报 : 女职工在终止妊娠后将检查费用单据一次性交单 位, 由用人单位负责到社保经办机构办理报销手续。 4 、提供材料 : ①申报产前检查费用 : 原始收据. 药品处方. 检查治疗明细；社会保障卡或《北京市医疗保险手 册》首页 《北京市生育服务证》或《北京市外地来京人员生育服务联 系单》. 出院诊断证明或计划生育手术证明以及婴儿出生. 死亡证明及复 印件. ②申报计划生育手术费用 : 收据. 药品处方. 检查治疗明细. 实施计划生育手术 诊断证明. 结婚证 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 二）

申报生育及计划生育手术住院医疗费用费用 : 收据、明细、清单、社会保障卡或 《北京市医疗保险手册》首页 复印件、《北京市生育服务证》或《北京市外 地来京人员生育服务联系单》、出院诊断证明或计划生育手术证明以及婴儿 出生、死亡证明、结婚证（人流或药流）及复印件. 全额结算证明。 5 、如参保人员调出应先申报相关的生育及计划生育手术医疗费用, 然后再减员。 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 三）

6 、手工报销费用要填写 « 北京市生育保险医疗费用手工报销审批表 ». 7 、审批表中项目要填写准确, 如 : 社保登记号. 身份证号. 总金额. 申报的项目. 单 位联系人、联系电话、交单日期等。以便在审核单据发现问题时能够及时通知。 8 、报表的粘贴标准，第一张为审批表，费用按照费用发生日期以收据、明细、 底方的顺序逐一粘贴在审批表的左上角（注：明细和底方要对应收据，同一收 据的底方和明细不要分开黏贴）。 9 、填写 « 北京市生育保险医疗费用手工报销审批表 » 时，要正确填写医疗费用 的分项，各类费用的总金额应等于医疗费用总额。 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 四）

生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 五） 10 、门诊、住院的费用分别填写 « 北京市生育保险医疗 费用手工报销审批表 » 申报。 11 、参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关 检查费用，按 300 元限额标准支付。 12 、门诊发生产前检查费用、计划生育手术医疗费用一律 不持卡结算，需全额垫付，交由参保单位到医疗保险经办 机构报销。 13 、门诊实施取环手术失败, 发生的医疗费用生育保险不支 付。

12 生育保险待遇  生育津贴  生育医疗费用  计划生育手术医疗费用

13 生育保险待遇 生育医疗费用 : 括女职工包因怀孕. 生育发生的医疗检查 费. 接生费. 手术费. 住院费和药品费 计划生育手术医疗费用 : 包括职工因计划生育实施放置 ( 取出 ) 宫内节育器. 流产术. 引产术. 绝育及复通手术 所发生的医疗费用.

14 生育保险医疗费用支付范围 基本医疗保险支付 “ 三个 ” 目录范围； 其中基本医疗保险规定个人先部分负担的费用， 生育保险全额纳入报销范围。 生育的医疗费用支付范围； 计划生育的医疗费用支付范围。

15 生育保险基金支付的医疗费用付费的方式为 限额 定额 项目

支付方式 生育保险主要是按定额、限额和项目支付方式。 生育保险主要是按定额、限额和项目支付方式。 定额付费：主要是住院项目，与医院结算，采取 医院记账方式，不论实际发生的医疗费用高于或 低于定额标准均按定额标准支付。 定额付费：主要是住院项目，与医院结算，采取 医院记账方式，不论实际发生的医疗费用高于或 低于定额标准均按定额标准支付。 限额付费：主要是门诊项目，与个人结算，采取 手工报销方式，实际发生费用高于限额标准，按 限额标准支付，低于限额标准，按实际支付。 限额付费：主要是门诊项目，与个人结算，采取 手工报销方式，实际发生费用高于限额标准，按 限额标准支付，低于限额标准，按实际支付。 按项目付费：住院分娩出现严重并发症的医疗费 用，和部分情况下计划生育手术的住院医疗费用， 生育保险基金按实际发生费用支付。 按项目付费：住院分娩出现严重并发症的医疗费 用，和部分情况下计划生育手术的住院医疗费用， 生育保险基金按实际发生费用支付。

17 （一）按限额方式支付  女职工产前检查发生的医疗费在限额以内的，生育保险基金按实 际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。 门诊发生计划生育手术费用，生育保险基金按照规定的限额方 式支付； 超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。 住院实施计划生育手术前，门诊发生的相关检查费用，按限额支 付。超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付

18 产前检查按限额标准 支付的医疗费用 项目名称支付标准（元） 妊娠 1 — 12 周末前 520 妊娠 1 — 27 周末前 850 妊娠 13 周 — 27 周末 330 妊娠 13 周 — 分娩前 880 妊娠 28 周 — 分娩前 550 妊娠 — 分娩前 1400

19 门诊发生的计划生育手术医疗费 按以下限额标准支付 ： 医院 手术名称 三级 （元） 二级 （元） 一级 （元） 人工流产 药物流产 输卵管药物粘堵术 输卵管结扎术 输精管药物粘堵术 宫内节育器放置术 宫内节育器取出术

20 （二）按定额方式支付 住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗 费用，按照定额标准支付；

定额付费 定额付费项目 住院计划生育手术住院分娩 自然娩 人工干预 剖宫产 人工流产 5 种中期引产 输卵管结扎

22 分娩的医疗费用按定额标准支付的 医 院 分娩名称 三级 （元） 二级 （元） 一级 （元） 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产手术 以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基 础上加收 10% 。

定额付费 住院计划生育手术定额付费项目和标准 项 目 名 称 定额支付标准三级医院二级医院一级医院 住院人工流产 住院人工流产手术同时宫内节育器 取出术加宫内节育器放置术 住院高危人工流产手术同时宫内节 育器取出术加宫内节育器放置术 住院人工流产手术加输卵管结扎术 住院高危人工流产术加输卵管结扎 术 中期引产术 输卵管结扎术

24  医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支 付标准的床位费外不得向参保职工另外收取其他费 用。  参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医 疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签定自费 协议。  住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用， 按不同分娩方式的定额标准支付。

按项目付费 住院分娩 9 种 重度贫血（血红蛋白 HGB 小于 8g/dl ） 急性脂肪肝 高血压疾病伴先兆子痫、子痫 糖尿病需用胰岛素治疗 心脏疾病伴心功能不全 重度血小板减少 （血小板计数小于 8 万 /mm3 ） 产科出血（出血大于 500ml ） 产褥期感染 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低

按项目付费 住院计生 2 大类 输卵管、输精管复通手术 宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、 变形、异位或绝经期 1 年以上

27 生育、计划生育手术医疗保险 基金不予支付的费用  不符合国家或者本市计划生育规定 ;  不符合本市基本医疗保险就医规定；  不符合本市基本医疗保险药品目录. 诊疗目录. 和医 疗服务设施项目规定；

28 生育、计划生育手术医疗保险 基金不予支付的费用  在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发 生的医疗费用；  因医疗事故发生的医疗费用；  治疗生育合并症的费用；  按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。

29 生育保险基金不支付的费用  婴儿发生的医疗费用； 除因急诊、单位欠费、补换社保卡期间等原因外， 发生全额垫付的住院医疗费用；  超过限额支付标准的费用；  不符合卫生部门规定的剖宫产手术条件，剖宫产 费用超出自然分娩定额标准的费用；

30 生育保险基金不支付的费用  实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的医 疗费用。  到没有基本医疗保险定点资格的医疗机构就医的 医疗费用。  生育保险规定补交不补支。

31 生育保险基金不支付的费用  职工孕期治疗各种疾病发生的医疗费用, 符合医疗 保险规定的由基本医疗保险基金支付, 生育保险不 予支付；  职工因自然流产. 胎死宫内等疾病原因终止妊娠的, 由基本医疗保险基金支付, 生育保险不予支付。符 合北京市职工生育保险规定的, 享受生育津贴和同 期产前检查医疗费用.

相关问题 灵活就业人员、城镇居民生育医疗待遇问题 参照生育保险规定，采取按限额、定额和项目付费 方式支付。 参照生育保险规定，采取按限额、定额和项目付费 方式支付。 既能享受生育医疗待遇，也不增加个人缴费负担。 既能享受生育医疗待遇，也不增加个人缴费负担。

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