血糖自我監測 (Self Monitor Blood Glucose,SMBG) 傳統執行 SMBG 模式： 病友每次量測後, 需自行記錄量測 結果。 回診時病友需攜帶 SMBG 紙本記錄 至衛教中心 缺點： 耗費醫護人員時間，並增加病友 等待時間。 人工登載的資料內容可能有筆誤 ，增加判讀錯誤的風險。

遠距健康管理系統 血糖自我監測 (SMBG)- 遠距健康管理系統 執行模式： 病友每次量測後, 血糖機自動記錄量測 結果。 回診時病友攜帶個人血糖機至衛教中心 ，下載量測結果。 優點： 有效節省醫護人員時間，並降低病友等 待時間。 提早透過電腦連線下載量測結果即時 給 予專業的諮詢或建議 可避免資料筆誤， 減少判讀錯誤的風險。

 利用合宜的預防性治療，降低或延緩病患併發症或合 併症的發生，增進民眾健康。  依個人獨特的特質及背景因素，提供個別、積極、全 人服務的照護模式。  加強自身的照護型態、用來進行改善醫療品質。 策 略

 個案管理策略 行為改變策略 互動的、整合式的討論，增加賦能（ Empowerment ）

衛教室 門診 資料收集 能力評估 初診衛教 資料建檔 網路登錄 確診收案 資料留檔 通知收案 階段診療 通知回診 初診 複診 計劃評值 複診衛教 複診申報 資訊系統控管 營養室 個人飲食史評估 營養治療 遠距健康管理系統運用於糖尿病之照護 遠距健康管理系統運用於糖尿病之照護 服務計畫 服務計畫過程面建立

衛教中心收案流程 1. 醫師篩選轉介 2. 衛教師教導病患或家屬血糖機 3. 血壓機操作及遠距照護系統 4. 一週後衛教師電訪, 給予專業的諮詢或 建議 5. 衛教師分析病人上傳 Date 6. 安排回診追蹤 Patient Nurse Doctor 衛教護理師 兩位醫師 電話、手機、網路 24 小時專線服務 Dietitian

醫師篩選轉介 教導病患先生測量血糖血壓 教導病患家屬使用 遠距傳輸系統 教導家屬上傳資料 遠距健康管理系統 遠距健康管理系統過程面建立

積極追蹤初次使用胰島素注射流程  照護對象 : 初次胰島素注射病患  照護方法 衛教師定期追蹤 血糖自我監測 電話追踪 門診複診

執行步驟  配合血糖自我監測 每日監測清晨空腹血糖  定期追蹤 追蹤日期 1. 第 3 或 7 天 2. 第 4 週、 8 週、 12 週 追蹤項目 : 1. 了解病患胰島素注射狀況 2. 提供注射障礙的解決方法 3. 強化病患對胰島素注射的觀念與知識 4. 心理支持 5. 教導胰島素劑量調整 血糖目標值 : 空腹 mg/dl

初次使用胰島素注射追蹤表 姓名： 病歷號碼： 初次使用日期： 胰島素使用種類： 階段 日期 初次第一次追蹤 3D 第二次追蹤 7D 第三次追蹤 14D 第四次追蹤 30D 目前血糖監測 次數  無 原因  有 次 ( 星期 )  無 原因  有 次 ( 星期 )  無 原因  有 次星期 )  無 原因  有 次 ( 星期 )  無 原因  有 次 ( 星期 ) 目前注射情況  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射 胰島素知識  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解 家庭社會支持 高中低高中低 高中低高中低 高中低高中低 高中低高中低 高中低高中低 胰島素注射技 術  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作 胰島素注射障 礙  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 : 使用策略  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練

流程與品質管控 實施指引 實證基礎，計劃性的照護 實施在造病人教育專家系統資訊 臨床計劃 角色 追蹤 自我管理 行為改變 心理社會支持 病人的參與 提供者的教育 決策者的支持 協商 提醒 結果 回饋 照護計劃

方法  Registration （登錄）：建立 e 化病患資料 庫及檔案  Regular Review( 定期複查 ) ：提醒回診回 檢  Recall （提示）：提供專線諮詢及居家自我 照護電訪

上傳儀器資料 管理者畫面

長期追蹤圖表

結果面

收案對象 使用胰島素幫浦病患 (5) 初次使用胰島素注射之糖尿病病患 (15) 血糖控制不佳須持續追蹤者，且能配合 血糖監控 目前從 96.11~97.3 ，總計 63 位病人。 ( 使用胰島素注射３４位病人）

收案對象 - 教育程度 人數 小學以 下 20 國中 9 高中 15 大學以 上 １９

HbA1c 成效分析 -Type 1 HbA1c Type 1 Visit Visit 下降 1.11 下降百 分比 11.73% P( 單尾 )

HbA1c 成效分析 -Type 2 HbA1cType 2 Visit Visit 下降 0.86 下降百分比 9.11% P( 單尾 )

HbA1c 成效分析 -Total HbA1cTotal Visit Visit 下降 0.89 下降百分比 9.44% P( 單尾 ) 1.42E-05

Visit 1Visit 2Visit 3 HbA1C(%) 積極追蹤初次使用胰島素結果分析

遠距健康管理系統運用於糖尿病與高血壓之照護服務計畫 滿意度調查分析 血糖控制之整體滿意度

遠距健康管理系統運用於糖尿病與高血壓之照護服務計畫 滿意度調查分析 個案平均每週量測次數

遠距健康管理系統運用於糖尿病與高血壓之照護服務計畫 滿意度調查分析 SMBG 對生活作息影響

未來營運計畫 及精進方案

推廣血糖血壓病人遠距監測系統之照護模式， 建立全面性、經常性品質監測機制。 推廣本院 insulin pump 、 CGMS 使用經驗，增加 病患服務量，以求改善糖尿病患生活品質。 整合相關科部研究群，就「代謝症候群」之致 病機轉、危險因子、本土盛行率、分子生物學 研究及臨床各項指標深入探討，有助於臨床「 代謝症候群」更有效之之防治，改善國人的健 康狀況及生活品質。 代謝症候群防治中心精進方案

代謝症候群防治中心 98 年對研討會海報發表發表 98 年糖尿病學會

100 年 7 月糖尿病衛教學會發表 代謝症候群防治中心研討會海報發表發表

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