腹 部 检 查 课时目标 学习要求： 掌握腹部检查的内容及临床意义。 腹部检查的方法 、 步骤。 熟悉腹部检查的方法 、 步骤。 学习点： 学习重点：腹部脏器的检查 （内容、方法、 步骤及临床意义）。 难 学习难点：腹部脏器的触诊。
第一节 腹部的体表标志及分区 第二节 腹部视诊 第三节 腹部触诊 第四节 腹部叩诊 第五节 腹部听诊
一、腹部体表标志
二、腹部分区 四区法 九区法
腹部主要脏器 右上腹 右下腹左下腹 左上腹 右侧腹左侧腹中腹部
左上腹 (left upper quadrant) 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、 胰尾、左肾上腺、左肾、结肠 脾曲、部分横结肠、腹主动脉 右下腹 (right lower quadrant) 盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、 右输尿管、膨胀的膀胱、增大的 子宫、女性右侧输卵管、男性右 侧精索、 左下腹 (1eft lower quadrant) 乙状结肠、部分降结肠、小肠、 膨胀的膀胱、增大的子宫、女性 左侧卵巢和输卵管、男性左侧精 索、左输尿管 右上腹 (right upper quadrant) 肝、胆囊、幽门、十二指肠、 小肠、胰头、右肾上腺、右肾、 结肠肝曲、部分横结肠、下腔 V 四区法各区主要脏器
上腹部 胃、肝左叶、十二指 肠、大网膜、横结肠、 胰头胰体、腹主动脉 左上腹部 （左季肋部） 脾、胃、结肠脾曲、 胰尾、左肾、左肾 上腺 右侧腹部（右腰部） 升结肠、空肠、右肾 中腹部（脐部） 十二指肠、空肠和 回肠、腹主动脉、 肠系膜、大网膜 下腹部 回肠、乙状结肠、 输尿管、胀大的膀 胱或增大的子宫 左下腹部（左髂部） 乙状结肠 女性左 侧卵巢及输卵管 男性左侧精索 右下腹部（右髂部） 盲肠 阑尾 回肠下端 淋巴结 女右侧卵巢及 输尿管 男性右侧精索 左侧腹部（左腰部） 降结肠、空肠或回 肠、 左肾 右上腹部（右季肋部） 肝右叶、胆囊、结肠 肝曲、右肾、右肾上腺 九区法各区主要脏器
第二节 视诊 被检查者应采取仰卧位 充分暴露全腹 医生站立于患者 右侧 按一定顺序全面观察
视诊的主要内容包括 （一）腹部外形 （二）腹壁皮肤 （三）呼吸运动 （四）腹壁静脉 （五）脐部 （六）胃肠型及蠕动波外形 （七）上腹部搏动
（一）腹部外形
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腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别： 嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张， 如肿块更加明显，说明是在腹壁上， 反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。
（二）腹壁皮肤： 1 、色素： 2 、腹纹：白纹、紫纹紫纹 3 、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等 4 、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染 5 、疝： 6 、弹性： 急性出血坏死型胰腺炎（ Grey-Turner 征） 腹腔内大出血（ Cullen 征） Cullen 征 任何脏器或组 织离开原来的 部位, 通过人体 正常的或不正 常的薄弱点或 缺损、孔隙进 入另一部位 任何脏器或组 织离开原来的 部位, 通过人体 正常的或不正 常的薄弱点或 缺损、孔隙进 入另一部位
（三）呼吸运动 （四）腹壁静脉（见胸壁静脉）
（五）脐部
（六）胃肠型及蠕动波： 正常人看不到，梗阻时出现
第三节 触 诊 腹部触诊注意事项： 1 、被检者取仰卧位，两腿屈曲，两手置于身体两侧， 腹部放松，均匀腹式呼吸（应教会病人配合）。 2 、医生站在病人的右侧，从健侧到患侧，自左下腹开 始逆时针方向检查。 3 、转移病人注意力， 减少腹肌紧张，边 触诊边观察病人反 应及面部表情。
腹部触诊基本检查法 : 一、浅部触诊法 （ light palpation ） 腹壁紧张度、表浅压痛、腹壁上肿物 二、深部触诊法 （ deep palpation ） 腹腔内脏器、检查压痛反跳痛、 包块波动 、腹腔内肿物等 1. 深部滑行触诊法 （ deep slipping palpation ） 2. 双手触诊法 （ bimanual palpation ） 3. 深压触诊法 （ deep press palpation ） 4. 冲击触诊法 （ ballottement ）
全手掌与腹部 接触要领： 平、紧、轻 浅部触诊法
1 、手平放腹部，指端由浅入深下压 2 、自左下腹开始，按逆时针 “S” 形方向检查 深部触诊法
触诊内容 （一）腹壁紧张度 （二）压痛与反跳痛 （三）波动感 （四）肿块 （五）重要脏器触诊 （肝、胆囊、脾脏、肾脏）
（一）腹壁紧张度 增强 减弱 腹腔内容量增加 炎症刺激 慢性消耗性疾病、大量放腹水、 经产妇、老年体弱、脊髓损伤等； 肠胀气 气腹 大量腹水 板状腹 揉面感
（二）压痛 反跳痛 1 ）压痛：腹壁、腹腔内病变；适用深压触诊法： 用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位。 2 ）反跳痛：腹膜壁层受炎症累及 腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛
腹部常见疾病压痛点 ①胃炎或溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆 囊⑤阑尾炎⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部 炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲 病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点
（三）波动感 腹腔内有中等量以上腹水时，可触及波动感， 又称液波震颤。 检查方法：
（四）肿块 1 、异常包块 ，包括： 1 ）肿大的脏器（实质性或空腔脏器）； 2 ）肿瘤（实质性或囊性）； 3 ）炎症性包块； 4 ）肿大的淋巴结等。 2 、 触及腹部包块时应注意： 部位 ，大小， 形态 、表面与边缘， 质地与硬度，压痛 ，活动度，搏动， 其他（与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系）
（五）肝脏触诊： 1 、触诊方法： 单手触诊法双手触诊法 冲击触诊法
9-11cm 触及肝脏时应详细描写 : ①大小 ②形态 ③质地 ④压痛 ⑤搏动 正常为肋缘下＜ 1cm 、剑突下＜ 3cm
肋下触到肝脏时注意肝下移如肺气肿 弥漫性肝肿大： 局限性肝肿大： 2 、肝大的临床意义： 见于肝炎. 肝瘀血. 脂肪肝. 早期肝硬化. 白血病. 血吸虫病等 急性肝炎：轻度大，光滑，钝，软，轻压痛 肝淤血：明显大，光滑，园钝，质中，轻压痛，肝 - 颈回流＋ 脂肪肝：光滑，质软或中，压痛不明显 早期肝硬化：结节，边缘不整，质硬，无压痛 肝癌：明显大，结节，边缘不整，质硬，明显压痛 肝脓肿：囊性，明显压痛和叩击痛 肝囊肿：囊性，无压痛和叩击痛
（六）胆囊触诊 常见的胆囊病变 1 ）急性胆囊炎： Murphy 征 2 ）胰头癌压迫胆总管： Courvoisier 征 3 ）慢性胆囊炎：
（七）脾脏触诊 仰卧位右侧卧位 1 、触诊方法
“1” 线（甲乙线） “2” 线（甲丙线） “3” 线（丁戊线） “+”“-” 2 、脾脏测量法 深吸气时，脾下缘 1 ）轻度肿大： 肋下 <2cm 2 ）中度肿大： 肋下 >2cm 至脐水平线以上 3 ）重度肿大（巨脾）： 超过脐水平线或正中线
1 ）轻度：伤寒、败血症、钩体病、心内膜炎等，质软； 2 ）中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化等，质较硬； 3 ）重度：慢粒、疟疾、血吸虫病等，质地多硬。 在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别： 1. 增大的左肾； 2. 肿大的肝左叶； 3. 胰尾部囊肿 3 、脾大的临床意义：
（八）肾脏触诊
肋腰点压痛点 肋脊点压痛点
（九）正常腹部可触到的包块
第四节 腹部叩诊 目的：了解脏器的大小、叩痛、 腹腔内有无积气、积液和包块等。 方法：分直接叩诊法和间接叩诊法。 一般多采用间接叩诊法。
（一）腹部叩诊音 正常：大部分区域均为鼓音 高度鼓音 胃肠胀气 麻痹性肠梗阻 胃肠穿孔 浊音或实音 肝脾高度肿大 腹腔内肿瘤 大量腹水
（二）腹水的叩诊 移动性浊音： 1 、检查方法：变换体位，浊音区范围明显改变 2 、意义：腹腔内游离腹水在 1000ml （中等量）以上 3 、腹水的常见病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、 肾病综合征、腹膜癌等。
卵巢囊肿与腹水的鉴别
（三）肿块的叩诊 在腹部触及肿块时应在肿块体表进行叩诊，以助鉴别。 （四）肝脏与胆囊的叩诊 1 、肝脏叩诊： 肝上界：由清音叩至浊音，锁骨中线处第五肋间； 肝下界：由鼓音叩至浊音，右肋弓下缘； 肝浊音区宽度约 9-11cm
2 、肝浊音界改变的临床意义 肝浊音界扩大 — 肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝； 肝浊音界缩小 — 急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气； 肝浊音界消失 — 胃、肠穿孔、间位结肠； 肝浊音界上移 — 右肺纤维化、右下肺不张、气腹； 肝浊音界下移 — 肺气肿、右侧张力性气胸。 3 、胆囊的叩诊：只能检查有无叩击痛
（五）脾叩诊 左腋中线 : 脾浊音区第 9 ～ 11 肋间 宽度：约为 4 ～ 7cm 前方： ≯腋前线 后方：≯腋后线 脾浊音区扩大： 各种原因所致脾肿大 脾浊音区缩小： 左侧气胸、胃扩张等
（六）胃泡鼓音区的叩诊
（七）肾脏叩诊
第五节 听诊 听诊内容： 肠鸣音 振水音 血管杂音
（一）肠鸣音 正常： 4-5 次 / 分 肠鸣音活跃：〉 10 次 / 分 肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调 肠鸣音减弱：次数减少（ 1 次 / 3-5 分）、声音低弱 肠鸣音消失（静腹）：始终听不到肠鸣音 （二）振水音 正常：大量饮水后 空腹 6 小时以上仍有振水音，表示：胃潴留
（三）血管音 肾动脉狭窄： 腹主动脉瘤： 左叶肝癌： 腹主动脉狭窄： 门静脉高压：
复习思考题 1 、腹部四区分法和九区分法时各区的主要脏器有哪些？ 2 、全腹膨隆可见于哪些情况？ 3 、腹壁静脉曲张的临床意义？ 4 、腹壁紧张度增高的意义？ 5 、肝脏的触诊内容有哪些？肝大的临床意义？ 6 、什么是莫菲氏征？有什么意义？ 7 、移动性浊音的检查方法？ 8 、肠鸣音改变的临床意义？
蛙状腹 尖腹
舟状腹
妊娠纹腹部紫纹