鼻外伤和鼻出血 河南大学第一附属医院 陶学勇

鼻部生理和解剖 鼻的生理功能 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能

鼻部解剖 鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成 1. 外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、 鼻小柱、前鼻孔。 外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨 和鼻中隔软骨。 骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突

鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻 腔。 鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗 腺易发生疖肿 一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁 即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻 道，顶壁前段为鼻骨和额骨鼻突，后段 即筛板分隔颅前窝。

鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和 蝶窦。 有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔 及鼻窦功能，鼻内镜鼻窦手术主要的一 个目的就是扩大窦口，促进引流。

鼻骨骨折 鼻窦骨折 击出性和击入性骨折 脑脊液鼻漏 鼻外伤

鼻骨骨折 鼻骨骨折程度依外力作用的强度和方向而异， 多为塌陷性骨折，发生部位多在鼻骨下 1/3 与上 2/3 交界处。 临床表现：局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻 骨周围畸形 ( 鼻梁变宽、鞍鼻 ) 。当鼻粘膜、骨 膜撕裂伤时, 空气经此创口进入眼险或颊部皮下, 发生皮下气肿。因外伤所致的鼻中隔偏曲、脱 位等将导致鼻塞等症状。

诊断 结合病史、临床检查所见, 多可做出诊断。 鼻骨正侧位 X 线片或 CT 有助判断鼻骨骨 折的位置等。

治疗 鼻部畸形矫正 复位时间：受伤后 2~3 小时内或受伤后 14 天以内 复位目的：矫正畸形；恢复鼻功能 对闭合性鼻骨骨折的不同类型应采取不同的处理 方法。①无错位性骨折无需复位 ; 错位性骨折, 可在鼻腔 表面麻醉 ( 必要时做筛前神经麻醉 ) 行鼻内或鼻外法复位, 注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内毗 的连线, 以免损伤筛板。②对开放性鼻骨骨折, 应争取一 期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位等。③鼻中隔损伤 出现偏曲、脱位等情况时, 应做开放复位。对鼻骨粉碎 性骨折, 应视具体情况做固定、鼻腔内填塞等。

鼻窦骨折 较复杂，多合并颅脑外伤，结合病史、 症状和体征, 以及局部检查、 CT 检查，多 可诊断。及时处理相关的脑外科病变。 对于不影响外形及功能的鼻窦骨折可保 守治疗，否则于伤后 7-10 天手术复位。

脑脊液鼻漏 定义：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、 其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、 破裂或变薄处，流入鼻腔。 分类：外伤性多见 诊断：葡萄糖定量，其含量需在 1.7 mmol/L(30mg%) 以上 定位： CT 、鼻内镜检查 治疗：保守治疗、手术修补

鼻出血 鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一, 也是某些全身性疾病的症状之一, 但以前 者为多见。由于引起鼻出血的病因很多, 故临床表现多样。可表现为间歇性反复 出血, 亦可呈持续性出血。出血量多少不 一, 轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕, 重者可大 量出血, 甚而休克, 反复出血则可导致贫血。

多数出血可自止或将鼻捏紧后停止。 出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血 区 ( 即利特尔动脉丛〉, 儿童、青年病人多 为该部位为多见。少数严重出血发生在 鼻腔后部,

【病因】可分为局部和全身两类 1. 局部原因 (1) 鼻和鼻窦外伤 : 鼻骨、鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损 伤局部血管或粘膜, 鼻或鼻窦手术损伤血管或粘膜未妥 善处理, 挖鼻、鼻腔异物等损伤粘膜血管。 (2) 鼻腔和鼻窦炎症 : 各种鼻腔和鼻窦的感染均可因粘膜 病变损伤血管而出血。 (3) 鼻中隔病变 : 鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜烂、穿孔是 出血之常见原因。 (4) 肿瘤 : 鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤早期多表现为反复 少量出血, 晚期破坏大血管可致大出血。血管性良性肿 瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。

2. 全身病因 (1) 急性发热性传染病 : 流感, 出血热, 麻疹, 疟疾, 鼻白喉, 伤 寒和传染性肝炎等。 (2) 心血管疾病 : 高血压血管硬化。 (3) 血液病 : 如血友病、如血小板减少性紫癜、白血病、 再生障碍性贫血等。 (4) 营养障碍或维生素缺乏 : 维生素 C 、 K 、 P 或钙缺乏。 维生素 C 、 B2 及 P 等能降低毛细血管壁的脆性和通透性， 维生素 K 与凝血酶原形成有关，钙为凝血过程中不可缺 少的物质 。 (5) 肝、肾等慢性疾病和风湿热等 : 肝功能损害常致凝血 障碍, 尿毒症易致小血管损伤, 风湿热患儿常有鼻出血。 (6) 中毒 : 磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统, 长 期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。

【治疗】 鼻出血属急诊, 病人常因出血而情绪紧张 和恐惧。 (1) 安慰病人, 使之镇静。 (2) 确定出血部位, 选择适宜的止血方法止 血。 (3) 详细了解病史、临床表现、并做相应 的全面检查以明确出血原因, 进一步治疗 原发病, 以达真正止血。

1. 一般处理 病人取坐位或半卧位, 疑有休克者, 应取平卧低头位。 嘱病人尽量勿将血液咽下, 以免刺激胃部引起呕吐, 必要 时给予镇静剂。对于出血量大的病人，应监测生命体 征。 2. 常用止血方法 首先明确出血部位。多在鼻中隔前下部 ( 易出血 区）, 可嘱病人用手指捏紧两侧鼻翼 ( 压迫鼻中隔前下 部 )10~15min, 同时用冷敷前额和后颈, 以促使血管收缩 减少出血, 或用浸以 1% 麻黄碱生理盐水或 0.1% 肾上腺素 的棉片置入鼻腔暂时止血, 以便寻找出血部位。

止血方法 (1) 烧灼法 : 适用于找到固出血点者。烧灼前先用浸有 1% 丁卡因和 0.1% 肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血 部位附近粘膜, 然后对出血部位进行烧灼。传统的化学 药物常用 30%~50% 硝酸银或 30% 三氯醋酸, 应避免烧灼 过深。近年常用 YAG 激光、射频或微波的方法，较易 控制, 烧灼温和, 损伤小, 配合鼻内镜效果好。 (2) 填塞法 : 用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明 者。 1) 前鼻孔填塞：是常用的止血方法。材料 : 凡士林 油纱条, 抗生素油膏纱条, 碘仿纱条。 方法 : 将纱条一端双叠约 10cm, 一端平贴鼻腔上部, 另一端平贴鼻腔底, 形成一向外开放的 “ 口袋 ” 。然后将 长端纱条填入 “ 口袋 ” 深处, 自上而下、从后向前进行填 塞, 使纱条紧紧填满鼻腔。 2 ）后鼻孔填塞：前鼻孔填塞无效可采用，先用凡 士林纱球填塞后鼻孔，余步骤同前鼻孔填塞。

注意无菌操作, 填塞留置期间应给予抗生素, 填 塞时间一般不超过 3d, 最多不超过 5~ ６ｄ。

(3) 血管结扎法：对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘 平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颌动脉或颈外动 脉 : 中鼻甲下缘平面以上出血者, 则应结扎筛前动脉 : 鼻 中隔前部出血者可结扎上唇动脉。 (4) 血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法。通过血 管介入、造影术, 找到出血动脉, 然后栓塞之。

(1) 一般治疗 1) 镇静剂：让病人安静有助于减少出血, 对反复出血 者尤重要，常用安定、杜冷丁等。 2) 止血剂： 常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸、 止血敏、 6— 氨基己酸、凝血酶等。 3) 中成药：独一味、一清胶囊、裸花紫珠片、云南 白药等。 4 ）维生素： 维生素 C 、Ｋ ４ 、 P 。 5) 鼻出血严重者须住院观察, 注意失血量和可能出现 的贫血或休克。 ６ ) 鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高, 致缺氧性脑病，故对老年病人应注意心肺脑功能, 必要 时给予吸氧。 ７ ) 有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。

(2) 特殊治疗 1) 鼻中隔前下部反复出血者, 可局部注射硬化剂或 行鼻中隔粘膜划痕, 也可施行鼻中隔粘骨膜下剥离术。