乳牙牙髓病和 根尖周病

主要内容  乳牙牙髓状态的判断  乳牙牙髓和根尖的感染及 治疗

解剖 乳牙根和根管特点 乳前牙：单根 → 单根管 上颌乳磨牙：三根 → 三根管

下颌第一乳磨牙： 二根管 二根 三根管（近 1 远 2 ） 四根管（近中舌细）

下颌第二乳磨牙： 三根管型（极少见） 二根 四根管型（多见）

牙髓牙周联系 牙髓牙周联系被认为主要来自付孔和 付管 用 SEM 观察： 76 ％的乳磨牙在根分叉 处有付根管 付管的存在被解释为在牙胚形成过程 中， Heivins Sheath 出现发生障碍所造 成

付孔随年龄增长而下降 集中分布于髓室中央区呈圆形或卵 圆型 有些付管是空的 付管出现与性别、第一、二乳磨牙、 上下颌无关 出现率与年龄成反比

牙髓组织特点 细胞多，纤维少，有增龄变化 血管粗细相混合，靠近根管壁的较细 神经纤维比恒牙疏松，因此不敏感， 疼痛不易定位 是否有淋巴组织有争议 有正常生理吸收过程

乳牙牙根吸收时牙髓的改变 初期，牙髓基本正常 吸收 1/4 时，冠髓正常，根尖纤维组织 增多，造牙本质细胞变性，消失，髓 腔内壁出现吸收窝 根吸收 3/4 时，正常牙髓细胞减少，伴 有内吸收 脱落时，牙髓变成肉芽状，髓腔内也 发生吸收

乳牙根的稳定期 乳牙萌出后 年 （前牙 1 年，后牙 1.5 年） 乳牙脱落前 3-4 年 （前牙 3 年，后牙 4 年）

乳牙牙髓状态的判断 疼痛史：自发痛 （ spontaneous teethache ） 露髓和出血 （ pulped exposure hemorhage ） 龋源性露髓孔 （ carious pulp exposure site ） 去腐露髓：牙髓有问题

乳牙牙髓活力测验 （ pulp test in primary teeth ） 牙髓电测量法、牙髓温度测量法 叩诊和牙松动检查 （ percussion and mobility ） 与邻牙及同名牙对照

牙龈肿胀和瘘管 （ Abscess and fistnla ） X 线检查 内吸收（ innen resorption ） 牙髓变性（ pulp degenenation ） 根管钙化（ calcified masses in canal ） 根分歧部（ furcation area ） 根尖组织（ periapiral fissue ） 继承恒牙（ succedaneous tooth ）

乳牙牙髓特点 早期症状不明显，疼痛史有无不能说 明牙髓是否有炎症 一旦出现自发痛，牙髓由于有广泛炎 症，无自发痛不能说明无炎症 红牙牙髓类多为慢性过程，出现急性 症状时多为慢性炎症急性发作 X 片：应无病变

乳牙根尖炎特点 乳牙可为活髓 生理性根吸收＋病理性根吸收 → 吸收快 乳牙牙槽窝疏松，骨皮质薄，脓肿不易局限， 处理不当 → 间隙感染 出现瘘管和脓肿 牙髓炎与根尖炎区别 一旦侵犯恒牙胚 →

乳恒牙根尖炎比较 乳牙 恒牙 牙髓 死髓或活髓 死髓 病变常见部位 根分歧 根尖 根吸收 常见 轻 急性牙槽脓肿 快 重

根据不同的牙髓状态，选择 不同的治疗方法，活髓切断 术或根管治疗。

治 疗治 疗治 疗治 疗

冠髓切断术 用于早期牙髓炎、冠髓炎 临床指征：无自发痛、叩痛（－） 牙龈无红肿、无松动、去腐质时露 髓或透红， X 片无异常时，临床进 一步观察。 方法： Fc 冠髓切断术、戊二醛切断 术、 Ca(OH) 2 切断术

盖髓术（ pulp capping ） 定义： 是一种用药物覆盖于近髓的牙本质 上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变 恢复保存全部生活牙髓的治疗方法。

直接盖髓术 适应症 备洞时的意外露髓，露髓 孔直径小于 1mm 的患牙，外 伤冠折新鲜露髓的患牙。

治疗步骤 1 隔湿：露髓的患牙立即使用 橡皮障或使用消毒棉卷隔离 唾液，并用吸引器排唾。 2 消毒：消毒手术区。

3 盖髓：生理盐水冲洗，棉球 拭 干，覆盖盖髓剂。 4 充填：丁香油氧化锌糊剂或聚 羧酸酯粘固粉垫底，常规充填。 也可在盖髓后，用丁香油氧化锌 糊剂暂时充填，观察 4 － 6 周，若 无症状，再行常规充填。

间接盖髓术 适应症 深髓近髓或外伤牙冠折断近髓 无明显牙髓炎症症状的患牙， 或症状轻微的轻度牙髓充血的 患牙。

治疗步骤 1 去龋、制备洞型：去尽龋洞 周壁和洞底的软龋，制备洞型 2 盖髓：生理盐水冲洗，棉球 拭干，洞底覆盖盖髓剂。 3 充填：垫底、充填。

牙髓切断术 （ pulpotonny ）

活髓断髓术 定义： 局麻下将冠部牙髓组织切断和 去除，保留根部生活牙髓的治 疗方法。

失活后断髓术 定义： 用药物使牙髓失活后，切除冠髓， 将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面， 通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬 化、固定，成为无菌的干化组织的治 疗方法。

活髓断髓术 方法： Fc 冠髓切断术 戊二醛切断术 Ca(OH) 2 切断术

Fc 干髓后变化 术后 3 天内 Fc 接触的牙髓凝固，嗜 酸性细胞增多，纤维化， 3 天后剩余 牙髓全部纤维化，容易形成肉芽组 织，牙根吸收。

存在问题 对残髓全部处理不可能，易形成 肉芽组织，出现内吸收，根周围渗 透，刺激根尖，造成根外吸收。

戊二醛活切 对组织固定不可逆，量不多， 分子不大，渗出根尖孔，对组 织作用是有限的。

牙髓摘除术（ pulpectonny) 定义： 是在局麻下或牙髓失活后，将全 部牙髓摘除，预备根管，用能被吸 收的根管充填材料充填根管，保留 患牙的治疗方法。

适应症： 牙髓炎症涉及根髓，不宜行 牙髓切断术之患牙。

术前预备： 常规治疗器械、药品。 摄取 X 线片了解乳牙牙根和 恒牙牙胚情况。

治疗步骤： 1 麻醉：局部麻醉。 2 制备洞型：去除龋坏组织， 制备窝洞，揭去髓室顶，使髓 室充分暴露，切去冠髓。

3 摘除牙髓：用拔髓针摘除 根髓，预备根管、冲洗、吸 干。 4 充填根管：用根管器械将根 管充填糊剂反复导入根管至 根尖，垫底，充填。

乳牙根管治疗术 保留牙齿的最后治疗手段。

禁忌症 根吸收 1/3 以上 根尖周广泛的病变或病变波及 恒牙胚 髓底较大的穿孔 牙源性囊肿和滤泡囊肿存在 根舌弯曲不通

常用材料 氧化锌丁香油粘固粉 氢氧化钙 碘仿

临床常用 氧化锌丁香油粘固粉 +1/3~1/2 碘仿

治疗步骤 常规制备洞型：去龋蚀组织制 备洞型，开髓，揭去髓室顶。 根管预备：去除髓室和根管内 的坏死牙髓，使用根管器械扩 挫根管。

根管消毒： 常用根管冲洗药物： 2-5 ％氯亚明 ％ NaCLO ％双氧水 5-10 ％ EDTA 0.01 ％生理盐水

常用根管消毒药物 乳牙根管消毒时用药与恒 牙基本相同，保护软组织， 引起蛋白质凝固坏死的药物。

根管充填 根充材料的要求：对根周组织无 刺激，对根内残留组织无凝固用 作有稳定的抗感染能力。超填的 材料易被吸收，易被充入根管。 必要时易取出，与根管壁应有粘 性且不收缩，不溶于水，不使牙 齿变色。

X 线显示：可促进根尖组织钙化， 使病变修复，根尖形成，不形成 大的钙化团块而不能被吸收，对 牙龈无伤害，不影响恒牙胚的硬 组织团块。

方法： 注射加压液、加压法、 螺旋充填器法 修复： 首选预成冠

金属预成冠 （ prefabricated stainless crown ） 良好的保留率 预防继发龋的理 恢复咬合 恢复邻面接触，保持颌长度， 预防乳牙邻面龋

谢 上海第二医科大学口腔医学院 儿童口腔教研室 汪隼