倫理學 道德原理與中層四原則 孫效智96.5.1

課程綱要  當代生命倫理的發展  生命倫理四原則方法 – 以道德原則為基礎的共有道德理論 – 四初確原則  尊重自主原則  不傷害原則  行善原則  正義原則  對四原則方法的評論及其辯護  評論與結語

當代生命倫理的發展

重大之生命倫理事件  1947 ：紐倫堡宣言  1964 ：世界醫學會的赫爾辛基宣言  1961 ：洗腎成為可能之後：誰應獲得稀少之醫療資源？  1966 ： Henry Breecher 指控許多醫學研究不道德  1974 ：美國成立「生物醫學及行為研究之人類保護國家委 員會」， 1979 建構 Belmont report ，揭示研究倫理三大原 則： respect for person, beneficence, justice  1967 ：南非醫師第一例心臟移植，引起腦死討論  1979 ： Karen Ann Quinlan, baby Doe ，臨終病患之安樂死 問題  1997 ：複製羊、幹細胞研究  2002 ： HGP 計畫初步完成

生命倫理四原則方法

Tom L. Beauchamp/James F. Childress  Principles of Biomedical Ethics (PBE) 已發展到第 五版  道德共有地、共有道德  四原則方法立基於共有道德 – 原則是初確（ prima facie ）有效的，非絕對的 – 連貫一致與反思平衡： Coherentism & reflective equilibrium – 特定化（ specification ）  四原則分別是：尊重自主、不傷害、行善、正義

尊重自主原則  尊重自主即尊重一個有自主能力的個體所做的自主選擇  尊重自主原則的特定化規則 – 誠實 – 守密或尊重隱私 – 知情同意  尊重自主有時能被凌越 – 自主抉擇有傷害他人之虞時 – 自主抉擇耗費許多經濟上無法提供的稀有資源時 – 醫療父權主義：為了病人的好處 – 不具自主能力者之意願非尊重自主原則所要求吾人尊重者

不傷害原則  Primum non nocere  一般來說，我們沒有義務造福他人，卻有責任不傷 害他人  如何平衡利益與傷害，以創造病患最大福祉，是本 原則最基本之考量（結果主義！）  Standard of due care ：適當照顧之標準

行善原則  一般而言，人沒有提升他人福祉的廣泛行善 義務，但在醫病關係中，醫療專業人員卻有 特定行善之初確義務

正義原則  正義指：公平、應得之賞罰、給予應得之 資格  Gillon 提到正義三層次 – 分配正義：公平地分配不足之資源 – 權利正義：尊重人的權利 – 法律正義：尊重道德允許的法律

對四原則方法的評論及其辯護

批判一  四原則只是抽象的道德核對清單，缺乏實質 內涵與道德之直接指引  回應： – 原則本來就還需要特定化的規則，才能成為具體 的指引 – 核對清單沒什麼不好，一套跨文化的清單有其重 要道德意義

批判二  核對清單的另一問題是，誤導初學者，以為 從四原則觀點檢視過，便完成道德主體所應 該做的工作了  回應 – 任何倫理理論都能被誤用，但這理由不能拿來反 對一個理論

批判三  四原則方法缺乏系統性的統整基礎，當彼此衝突 時，便沒有充分的基礎理論來解決爭議  回應： –Beauchamp 等懷疑基礎主義理論，他們認為道德生活 太複雜，很難被簡化為一統整的系統 – 四原則優雅之處在於它不須論及哲學上彼此難以跨越 的效益主義與 Kant 理論之間的鴻溝，相反地，它提供 兩者在實用倫理中相會面的地方 – 哲學不可能提出一無人能爭議的道德決定機制，所以， 最好是將注意力放在共有道德上。衝突則藉特定化、 平衡、凌駕等方法來解決

批判四  決疑論的批判 – 原則論不夠注重個別案例，決疑論認為道德判斷應從標 準案例出發，藉類比推論來探討新的類似的較有問題的 案例 –Jonsen 與 Toumin 指責原則之專斷，特別是那些永恆不變 且不允許例外之原則  回應 – 類比原則正是肯定某種具普遍性的原則必須做推理之基 礎 – 四原則論強調原則與特殊道德判斷之間能藉由反思平衡 相互修正，所以並無忽略特殊個案的情形 – 原則專斷的是絕對版本之原則主義

批判五  四原則論偏好自主、隱私、個人權利的自由 個人主義，忽略社群主義所著重的價值  回應： – 原則論並非立基於 foundationalist 理論，是用 coherentist 程序，而非演繹程序來建構道德判斷， 故其方法論是社群主義的 – 原則論也不預設個人或社群孰先孰後，基本上雖 假設個人自主權利，但這些假設有時也能以群體 名義被推翻

批判六  原則論會忽略德行倫理學的基本主張，道德 主體之人格特質與德行原比規範行為之原則 或規則要更為重要  回應 – 有德者並不就保證在面臨醫學倫理難題時知道該 怎麼辦，德行驅使人做合乎道德的事，但什麼是 合乎道德的事仍須透過道德原則進行獨立評價 – 德行與原則應相輔相成，而非相互抵觸

批判七  原則論只適合陌生人之間的互動，而不適用於朋友與親密關 係之間  關懷倫理亦指出，無論是談普遍法則的康德或不偏私之效益 計算的主張，均忽略了照顧與關懷過程中的主觀陳述 （ narrative ）、背景脈絡、情感與關係，所捕捉到的只是道 德世界的一個片段而已  回應 – 現代醫病關係是在組織化的醫護體系裡，要求友誼關係之互動似乎 並不恰當，原則或規則提供「友善陌生人」互動的基礎，十分恰當 – 既然是陌生人，公平無私仍是很重要的原則 – 當然，關懷是女性主義提出之一重要概念，應與傳統倫理學互補

批判八  四原則論是否放諸四海皆準呢？  Holm 認為它是從美國共有道德發展出來的，而且也 只是反映了美國部分之道德觀，並不能被普遍化， 視為是全球皆然的。  回應： –Beauchamp 支持歷史主義，認為倫理反思常發生在特定 群體與傳統中，所以並非是無歷史的理論，但這不影響 原則能有超越個別團體或傳統的普遍性 –Gillon 認為四原則在不同文化中能有不同之運用與諧調， 但仍不失其共有道德性

評論與結語  四原則論在面對義務衝突時，最後仍難避免回到義 務論與效益主義對立之根本問題  四原則的形上學基礎是：視位格為道德主體、具自 我意識與理性、評價與珍視自我生命，所以其意願 應被尊重、福祉應被促進。又，人人皆有同樣之尊 嚴，故應受到平等公正對待。  此一自由個人主義觀點似乎忽略人的關係向度  作者指出儒家之位格觀是包含了自主與關係兩個向 度  又，西方似乎獨尊「尊重自主原則」，但這是否能 普遍化，例如台灣社會也如此嗎？