泌尿系统损伤 概述： 1 、男性尿道损伤最多见 2 、常有合并伤 3 、主要表现出血、尿外渗 4 、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要

肾损伤 (renal trauma) 肾脏自身特点： 肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。 1 、开放性损伤：锐器伤 2 、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力 3 、 “ 自发性 ” 破裂 病因：

病理： 1 、肾挫伤：肾包膜及肾盂粘膜完整 2 、肾部分裂伤：包膜破裂  肾周血肿 肾盂肾盏粘膜破裂  血尿 3 、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，需手术 治疗 4 、肾蒂损伤：大出血、休克 ( 突然减速、 加速，高空坠落）

临床表现： 1 、休克 2 、血尿，与损伤程度不一致 3 、疼痛：腹痛、肾绞痛 4 、腰腹部肿块

诊断： 在严重胸、腹部损伤时，勿遗漏肾损伤的诊断 1 、尿常规 2 、血常规：血红蛋白持续下降 3 、 B 超、 CT （首选）、 KUB+IVP

治疗： 1 、紧急治疗：大出血、休克需迅速抢救， 手术探查 2 、保守治疗：  绝对卧床 2 － 4 周，血尿消 失后才允许下床活动  密切观察生命征、 尿色、查血常规 预防感染  止血、止痛 3 、手术指征：⑴开放性损伤：急诊探查⑵ 闭合性损伤：  严重的肾裂伤、肾蒂损伤  肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经 积极抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐 渐加重，血红蛋白持续降低；腰腹部肿块明 显增大

输尿管损伤 1 、梗阻 2 、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被 缝在阴道残端  缺血性坏死  1 － 2 周 内形成尿外渗或尿瘘 病因： 医源性 病理：

诊断： 早期诊断及时处理，后果良好。怀疑输尿管 损伤，注射靛胭脂。 1 、钳夹伤或小穿孔：留置双 J 管 7 － 10 天 2 、输尿管被结扎： 及时松解，切除该段， 端端吻合，留置双 J 管 3 － 4 周 处理原则：

膀胱损伤 1 、开放性损伤 2 、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部 遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破 病因： 3 、 TUR 术，膀胱镜检查 病理： 腹膜外型：前壁损伤，伴有骨盆骨折， 腹膜完整 腹膜内型：膀胱后壁、顶壁损伤，腹 膜破裂

诊断： 1 、导尿试验 1 、损伤轻：导尿 7 － 10 天 2 、损伤重： 手术行膀胱修补并造瘘 治疗： 2 、 X 线检查：骨盆骨折，膀胱造影剂外漏

尿道损伤 (urethral injuries) 分类： － 开放型 － 闭合型

男性尿道解剖学特点： 以尿生殖膈为界，分为前后两段。 前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包 括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤 多见。 ※ 尿道损伤早期处理得当很重要。

前尿道损伤 病因： 损伤分类： 球部尿道固定在会阴部，会阴部 骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方， 引起尿道球部损伤。 － 挫伤：可自愈 － 裂伤：尿外渗 － 完全断裂：断端退缩，尿潴留

病理： 血液及尿液 渗入会阴浅筋膜 包绕的会阴浅袋， 会阴、阴囊、阴 茎肿胀，可扩展 至腹壁。

临床表现 1 、尿道出血：尿道外口滴血。 2 、疼痛：受损处疼痛，可放射到尿 道外口。 3 、排尿困难：挫裂伤因疼痛致外括 约肌痉挛；断裂伤 尿潴留。 4 、尿外渗。

诊断 1 、病史：会阴骑跨伤，尿外渗分布。 2 、导尿：检查尿道的连续性，如第 一次插入困难，不应勉强插，以免加 重创伤和导致感染。 3 、 X 线检查：尿道造影可显示部位及 程度，尿道断裂可见造影剂外渗。

急诊处理原则 1 、紧急处理：严重出血可致休克， 立即压迫会阴部止血，抗休克，尽早 手术。 2 、尿道挫伤和轻度裂伤：症状轻， 尿道连续性存在，不需要治疗。必要 时插尿管一周。

3 、尿道裂伤：插入导尿管引流 1 周。如导 尿失败，应即行经会阴尿道修补术，留置 导尿管 2 － 3 周。 4 、尿道断裂：即刻经会阴尿道修补术或 断端吻合术，留置导尿管 2 － 3 周。严重者 会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。 5 、并发症处理：尿外渗 -- 切开引流，深 达浅筋膜以下，并行耻骨上膀胱造瘘。 3 个月后再修补尿道。

后尿道损伤 病因与病理： 膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时， 附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道 撕裂，骨折及盆腔血 管丛损伤引起大量出 血，在前列腺和膀胱 周围形成大血肿，尿 外渗至耻骨后间隙和 膀胱周围。

临床表现 －休克 －疼痛 －排尿困难：急性尿潴留

诊断 1 、病史：骨盆骨折史。 2 、体检：直肠指检可触及直肠前方 柔软、压痛的血肿，前列腺尖端浮动。 3 、 X 线检查：骨盆骨折。

急诊处理原则 －紧急处理：平卧、勿随意搬动，抗休 克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感 染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。 －后尿道合并直肠损伤：早期立即修补， 结肠造瘘。

－早期处理：局麻下行耻骨上膀胱造瘘术， 经尿道造影明确无尿道狭窄及尿外渗，可拔 除造瘘管。若不能 排尿，造瘘后 3 个 月行尿道疤痕切除 及尿道端端吻合术。 为早期恢复尿道连 续性，采用尿道会 师术，术后留置导 尿管 3 － 4 周。

后尿道损伤、球部尿道损伤 的鉴别诊断要点 临床表现后尿道损伤球部尿道损伤 受伤方式骨盆骨折会阴跨骑伤 膀胱情况充盈、尿潴留 尿外渗区域耻骨后间隙会阴浅袋 导尿于后尿道受阻于球部尿道受阻 膀胱注水试验出入相等或更多 直肠指诊前壁压痛肿胀正常 前列腺位置上升正常 膀胱尿道造影断裂处造影剂外溢

思考题： 1. 如何鉴别前后尿道损伤？ 2. 如何理解肾结核病原在肾，症状在膀胱？