国家临床重点专科 厦门大学消化疾病研究所 厦门市消化疾病诊治中心 厦门大学附属中山医院消化内科肝病组 周静平

Cohen JC et al. Science.2011,332

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012;10:837–858 Prevalence of NAFLD in USA

15.9% 27.3%

危险因素：中心性肥胖、血脂异常、糖尿病 / 糖耐量异常、高血压、 IR 、代谢综合征 特殊危险因素：高龄、男性、教育文化程度低下、代谢综合征和心血 管疾病家族史等 Prevalance of FLD in China Fan JG. J Gastroenterol Hepatol.2013

诊治中心 / 专病门诊的组织架构及功能 1 脂肪性肝病筛查和评估 2 脂肪性肝病的处理 3 特殊人群脂肪性肝病的处理 4 脂肪性肝病的监测和随访 5

脂肪肝专 病门诊 消化内科肝病科感染科内分泌科 心血管内 科 临床营养 科 检验科、 影像科 脂肪肝病情、风险评估及诊治需多学科协作

 制定脂肪肝病诊断和评估流程  系统评估脂肪性肝病及其相关疾病严重程度  制定个体化诊疗方案  有计划的进行专业培训和健康教育  开展临床科学研究

 超声发现脂肪性肝病或肝脏脂质沉积  不明原因肝功能异常  肥胖、高脂血症、 2 型糖尿病及长期过量饮酒者

 详细病史询问：烟酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血 症、高血压病、痛风、糖尿病、心脏病等  家族史、相关药物治疗史  饮食（总量及膳食结构）、运动情况  过量饮酒时酒精摄入（酒精度数 * 每日饮酒量 *0.8 ）  身体指数：身高、体重、腰围、臀围、血压，计算 BMI 和腰臀比  建立个人档案

 药物：他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶 呤、糖皮质激素  全胃肠外营养  甲状腺功能减退  IBD  库欣综合征  丙肝  AIH  原发性血色病  肝豆状核变性、抗胰蛋白酶缺乏症

 血清学指标  影像学诊断  组织学诊断  非创伤性诊断

 全血细胞计数  肝功能生化指标、血尿酸  血脂全套  空腹血糖、糖化血红蛋白， FPG>5.6mmol/l 无糖 尿病史应做 OGTT 试验  无创肝纤维化测定：定量超声、 Fibroscan 、磁共 振波谱分析（ MRS ）

 根据 FPG 和空腹胰岛素 (FINS) 计算稳态模型评估 IR 指数： FPG×FINS/22.5, 判断胰岛素敏感性及糖尿 病风险  全血粘度、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸  超声检查颈动脉内中膜厚度和斑块  常规或动态心电图、运动平板试验、冠脉 CT 或造影 评估心血管疾病风险  血清铁蛋白、 CRP 、 TNF 、 IL-6 、瘦素等评估肝脏 炎症程度

 重度酒精性肝炎  年龄 >50 岁合并代谢综合征  慢性肝病  Fibroscan 测定肝脏硬度 ≥9.6kPa 的 NAFLD  常规检测诊断性治疗仍未明确 NASH  强烈要求了解肝病性质  入选药物临床试验

NAFLD 活动度积分（ NAFLD activity score ， NAS) NAS 为半定量评分系统而非诊断程序， NAS<3 分可排除 NASH

 积分 = × 年龄＋ 0.094×BMI ＋ 1.13× 糖调节受损 / 糖尿病（是 =1 ，否 =0 ）＋ 0.99×AST/ALT 比值 0.013× 血小板（ ×10 9 /L ） 0.66× 白蛋白（ g/dl ）  分界值： —1.455 ～ ；  NFS 可在线计算： http: //nafldscore.com  NFS 使 75%NAFLD 患者避免 LB ，对进展期肝纤维化 诊断准确度高达 90% ， AUROC 为 0.84  适用人群： NAFLD 、病理性肥胖患者

超重、肥胖的 FLD 患者应控制膳食热卡 总量。建议每日减少 500Kcal 热量饮食 目标：半年内体重下降 5~10% 建议低糖低脂平衡膳食，减少蔗糖、果 糖及饱和脂肪酸（动物脂肪、棕榈 油）、反式脂肪（油炸食品）摄入 增加豆类、谷物、蔬菜和水果摄入

 中等量有氧运动如骑自行车、快步行走、游泳、跳 舞等，每周 4 次以上，累及时间至少 min 。  每周最好进行 2 次轻或中度阻力性肌肉运动（举哑 铃、俯卧撑等）  强调饮食和运动相结合  FBG>14~16mmol/l 、血糖波动较大， DM 急性代 谢并发症、心肾严重并发症不宜过度运动

 胰岛素增敏剂  调脂药  抗氧化剂和抗感染药物  减肥药  血管紧张素受体拮抗剂（ ARB)  保肝抗炎药物  其他：中药黄连素、多不饱和脂肪酸

 减少肝糖生成  增加外周组织对葡萄糖摄取和利用  改善肝脏 IR 并提高胰岛素敏感性  增加脂肪酸氧化及抑制脂肪生成  显著改善 NFALD 患者 ALT 、 ASL 、胰岛素及 C 肽水平，炎症坏 死。纤维化改善不明显  合并肥胖的脂肪肝患者，如改变生活方式 6-12 个月体重未能降 低 5% 以上，建议谨慎选用二甲双胍辅助减肥及防治糖尿病

噻唑烷二酮  作用于脂肪细胞 PPAR-γ 改善 IR  参与糖脂代谢、抑制瘦素和 TNF-α 表达  减少脂质在肝脏沉积、抑制肝脏炎症和纤维化  改善 NASH 患者血清学转氨酶水平、 IR 及炎症坏死  无法逆转肝纤维化  缺点：水钠潴留、体重增加、停药后反弹、潜在增加心 血管疾病风险、治疗费用昂贵  代表药物：吡格列酮、罗格列酮

 GLP-1 是一种肠源性激素，作用于胰岛 β 细胞，刺 激增殖和分化，促进胰岛素合成、分泌  临床试验显示： GLP-1 受体激动剂依泽那太 （ exenatide ）治疗 2 型糖尿病合并 NAFLD 患者， 可改善血清转氨酶谱

 维生素 E 、 C 、 S- 腺苷甲硫氨酸、甜菜碱、普罗布考  针对 TNF-α 药物：己酮可可碱、依那西普、英夫利 息单抗  益生元及益生菌：减少肠源性内毒素、肝脏氧化应 激和炎症损伤  非特异保肝药：熊去氧胆酸（ UDCA ）

 合并空腹血糖受损 / 糖耐量异常 /2 型糖尿病的脂肪 性肝病患者，建议使用二甲双胍和匹格列酮防治 DM ，必要时内分泌科会诊及转诊  肾功能不全、肝功能不全合并严重感染、需使用碘 化造影剂、过量饮酒时谨慎或暂停二甲双胍  心力衰竭、血清 ALT>2.5ULN 、黄疸、严重骨质疏 松、骨折病史，禁用匹格列酮  不推荐胰岛素增敏剂用于 NASH 肝损伤和肝纤维化 治疗。

 改变生活方式 3~6 个月以上， LDL-C 仍大于 4.14mmol/l ，建议使用他汀类药物减少心血管事件发 生  血清甘油三酯（ TG ） >5.6mmol/l 推荐贝特类药物降 脂治疗  他汀类药物使用过程中 ALT>3ULN 、出现胆红素升 高、 PT 延长是应及时停药，密切观察并给予保肝药物治 疗  严重不良反应如横纹肌溶剂症出现时应停止他汀药。  没有证据显示 NAFLD/NASH 患者使用他汀类药物易发 生严重的药物性肝损伤

conclusion : Statin treatment is safe and can improve liver tests and reduce cardiovascular morbidity in patients with mild-to- moderately abnormal liver tests that are potentially attributable to nonalcoholic fatty liver disease Athyros AG et al.Lancet 2012:376:

 肝活检确诊 NASH 患者  ALT 、 AST 持续增高以及合并代谢综合征、 2 型糖尿 病的 NAFLD 患者  拟用其他药物可能诱发肝损伤  中重度酒精性肝炎患者  代表药物：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、双环醇、 甘草酸制剂等  疗程：常需 6~12 个月以上

 合并高血压患者， I 级经生活方式干预无效、 2 级、 3 级高血压应尽早使用降压药。  首选 ARB 或 ARB+ 钙离子拮抗剂  合并脂肪性肝硬化的高血压患者，建议非选择性 β 受体阻滞剂兼顾降低动脉压和门静脉压  目标：一般高血压、脑卒中患者，血压控制 140/90mmHg 以下；伴有肾脏疾病、 DM 、冠心 病患者，可以将血压控制在 130/80mmHg 以下。

脂肪肝性肝 病 慢性 HBV 慢性 HCV 积极处理肥胖 IR 酒精滥用 抗病毒治疗 抗纤维化治疗 肝移植

 排除遗传性肝病如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体储积 病、过氧化物酶体疾病  熟悉儿童肝病特殊病理改变  推荐改变生活方式为儿童 NAFLD 一线治疗，  不推荐二甲双胍、维生素 E 等药物

 脂肪性肝病患者可以正常怀孕和哺乳，但需戒酒并 避免体重急剧增加。  妊娠期间发现脂肪性肝病，在排除特殊类型妊娠急 性脂肪肝后，建议节制饮食适当运动，避免妊娠糖 尿病胆胰疾病发生  妊娠急性脂肪肝应收住产科病房并积极处理。

 健康宣教  自我监督  饮食、运动、体质量、腰 围  医患交流  疗效判断  代谢综合征、血清酶学、 影像学、 Fibroscan 、动 态组织学等

我力有限，靠你众力搏程； 我力有限，靠你定向领航； 遥遥苦辛路，浓浓同路情； 为了那一天，启程－－