产 后 出 血产 后 出 血 林建华

定义： 胎儿娩出后 24 小时内阴道流血量超过 500ml 其中主要发生在第三产程和产后 2 小时内

一、出血量估计方法 1. 主观测定法（目测法） 2. 客观测定法 1) 称重法：事先称重产包、手术包、辅料包 和卫生巾等，产后再称重，前后相减所得 结果的重量按血液比重 1.05 换算成 mL 数 2) 容积法：量杯测量留于弯盘内的血液

3) 血污染羊水中血量的估计 ( 用于剖宫产 ) 记录分娩过 程中羊水和血的混合总量 ( 负压瓶中事先放入肝素 12500U 抗凝 ) ，测定血液与羊水混合液中 HCT 含量, 通过公式计算羊水中血量 公式： 总羊水和血混合液量 × 羊水中 HCT 羊水中血量＝ × 100% 产前血 HCT

3. 二组产妇出血量测定比较： 应用客观测定法计算两组产后出血量 剖宫产组出血量明显大于自然分娩 (P<0.05) 二组客观测定法均明显大于临床目测法 (P<0.05)

组 别 敷料血 量 容量血 量 羊水中 血量 总出血 量 临床目 测出 血量 自然分 娩组 ± ± ± ± 剖宫产 组 ± ± ± ± 平均值

4 、产后出血的标准 临床上阴道分娩和剖宫产分娩方式的产后出血定 义相同 阴道分娩和剖宫产分娩的产后出血量有着明显差 异 (P<0.05 ) ，因此严谨地分析应该将两者区别定 义 按照统计学理论制定正常值应以 95 ％可信性为标 准： 自然分娩组 X ＋ SD ＝ ，其 95 ％可信性 (X+1.96SD) 为 ml 剖宫产组 X ＋ SD ＝ ml ；其 95 ％可信性为 ml

5 、临床估计出血量的分析 目测法计算出血量，但其误差大，常可低估真正 出血量达 50 ％ 自然分娩组平均为 ±57.71ml, 仅为精确测 量法的 48.71% （ /362.65ml×100%=48.71% ） 剖宫产组临床目测法平均为 ±115.61ml, 仅 为精确测量法的 48.13% （ /527.77ml×100%=48.13% ） 根据该比例推算, 可立公式实际出血量＝目测法 ×2

二、 出血量与生命体征、血色素和血球压积的相关 性 测定临产前 临产后 第二产程 第三产程 产后 30 分钟 产后 60 分钟 产后 120 分钟 血压、心率、血色素和血球压积， 结果为产前、产时和产后均无明显差异，即便 是出血量 >1000ml － 1500ml 组也无差异

循环血容量增加可达 30 － 60 ％，即 1 － 2L 各类凝血因子增多， 红细胞增多， 每搏 ( 分 ) 输出量增加， 一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为 分娩出血作准备 人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段 时间内一定量的出血并不危及母亲生命，

正常人群 < 20% （ 800ml ）休克代偿期， 生命体征稳定，脉压减小 孕产妇 <1000ml 代偿期 研究证实产妇可以有 1000ml 左右的出血代 偿机能，适当补充一些晶体液体则可

三、产后出血原因 宫缩乏力（ 90% ） 软产道裂伤 胎盘因素 DIC 发生

宫缩乏力： ⒈全身性因素 产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致 全身急慢性疾病 使用镇静剂过多 产科手术时深度全身麻醉均可引起 ⒉局部性因素因 多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸 展 多次分娩而致子宫肌肉退行性变 妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿 前置胎盘附着的子宫下段收缩不良 胎盘早剥离而子宫肌层有渗血 或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。

影响胎盘正常剥离与娩出的因素有： ⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎 盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复， 致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血 不止 ⒉宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致 胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收 缩止血

⒊宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生 痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口 形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍 正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐 性出血 ⒋子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤， 致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，造成胎盘 与宫壁粘连，甚至形成植入性胎盘 ⒌挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致 胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少 量的出血。

DIC 原因 产科情况 胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度妊高征 内科疾病 原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、 再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等

四、预防产后出血（高危因素） 多孕、多产及曾有多次宫腔手术者 高龄初产妇或低龄孕妇 有子宫肌瘤剔除史 生殖器发育不全或畸形 妊高征； 合并糖尿病、血液病等 宫缩乏力产程延长 行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩 剂更需注意 死胎

五、治疗 1 、病因治疗 立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整 1 000ml 生理盐水或乳酸林格液中加入 20 ～ 40 U 催产素，以 250 ～ 500 ml/h 速度持续静 脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度 可达 2 L/h 未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因 可导致短暂但严重的低血压。

麦角新碱 0.2 mg 直接肌内注射，可引起强 直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的 止血作用，根据需要，每隔 2 ～ 4 h 可重复用 药，用药不超过产后 1 周。 可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于 高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在 心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾 病者。

米索前列醇（ PGE2 ） 卡孕栓（ PGF2 ɑ） 欣母沛（ PGF2 ɑ）

2. 压迫腹主动脉 出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹 主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。 当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。 获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。

3. 宫腔填塞 以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血， 可行宫腔填塞 方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底， 另一手中、食指或用环钳夹持 2cm 宽的无菌长纱 布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满， 不留空隙，以达到压迫止血的目的 纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条 可于 24 ～ 48 小时后取出。 填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩 剂。

4 、手术治疗： 盆腔血管结扎止血法 ( 包括髂内动脉结扎术及子宫 动脉结扎术 ) 盆腔血管结扎止血法： AbdRabbo 提出五步盆腔 血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止： 单侧子宫动脉结扎； 双侧子宫动脉结扎； 子宫动脉下行支结扎； 单侧卵巢动脉 ( 骨盆漏斗韧带 ) 结扎； 双侧卵巢动脉结扎。

单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率为 83% 完成五步盆腔血管结扎者则成功率达 100% ，且无 明显并发症 髂内动脉结扎术，手术操作困难且成功率低于二 分之一，并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症 多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血 次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、 子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病 例

选择性动脉造影栓塞术： 动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备， 其操作步骤为： 常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自 股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧 髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂 外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停 止。操作时间一般少于 3 h ，主要出血常于 1 h 内得到 控制。

选择性动脉造影栓塞术成功率达 85% ～ 90% 主要并发症： 栓塞后缺血 盆腔感染 血管造影术本身的并发症 主要缺点是需要个人技术及特殊设备 选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能 力，短期再怀孕者也有报道。

子宫捆绑式缝扎（有报道） 子宫切除术 指征： 抢救产妇生命 胎盘植入 子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法

防治休克 预防感染 纠正贫血

产后出血 ――( 病例讨论 ) 妊娠 40+6 周。 B 超 BPD9.1cm ，胎盘下缘距宫口 57mm 。 米素引产，第一产程 4h30’ ，第二产程 45’ ，第三 产程 10’ ，总产程 5h25’ EP+ 自娩，新生儿 4200g 。术中共出血 250ml 。 8:00pm 手术结束， 8:25pm 诉头晕、眼花， BP80/50mmHg ， HR120 次 / 分，宫底由原脐下 2 指升高至平脐，软，压出 500ml 不凝血，处理 20 分钟内又出血 2000ml ， BP70/40mmHg ，开始 输血 9:35pm 阴道检查，宫腔纱布填塞。 D 二聚体 15.5 ， 纤维旦白原 1.7g/L ， KPTT25’’

10:00pm BP83/56mmHg, HR149 次 / 分， 11:00pm BP73/29mmHg ， HR126 ， CVB10cmH2O 。出血达 4000ml ，输血 2400ml ， 血球 4 袋，血小板 1 袋。 11:35pm 气管插管，子宫切除术，术中又出血 2500ml ， BP70-80/35 － 55mmHg ，尿量 20ml 。 4:00AM 二次手术。输纤维旦白原 1.5g 、凝血酶原 复合物 400U 6:42AM BP 100/48mmHg ， HR130 次 / 分 脑水肿，肾衰，心衰，呼衰，次日 7:16pm 死亡

诊断 妊娠 40+6 周，顺产 巨大儿 产后出血（子宫收缩乏力） 失血性休克 DIC 重要脏器功能衰竭死亡

病例分析 产后出血的原因 巨大儿，胎盘低置 ― － 宫缩乏 力 产后出血的预防和治疗 1) 有产后出血的诱因存在，产后要加强观察 注意生 命体征、子宫收缩、出血量 2) 产后出血量的正确估计，应用目测法，少估 3) 宫缩发力的处理 迅速阴道检查，排除其它原因， 子宫收缩剂，按摩子宫（双手法）， 宫腔填塞 传统方法，少用。应用得当，止血效果 50% ，填塞不到位，积血无法排出，而又造成假 像，延误治疗。目前偶用于剖宫产时。 子宫动脉结扎，子宫切除术 当机立断

4) 输液、输血问题 ―― 维持血压，防治重要脏器 受损，防治 DIC 出现 迅速建立通道（颈静脉插管），快速补液（低右、 代血浆、平衡液）， 快速输血（红细胞、血浆、新鲜冰冻血浆、血小 板， 凝血酶原复合物、纤维旦白原，冷沉淀物） 5) 辅助检查 血气分析、电解质，全血细胞分析 （ Hb ， HCT ，血小板）、凝血酶原时间、纤维旦 白原、 D 二聚体（或 3P 试验）、肝肾功能、 6) 记录意识、 HR 、呼吸、尿量等，了解心肝肾脑功 能