新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn 赣南医学院第一附属医院儿科 罗开源 副教授

1 2 4 新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏 重 点重 点

新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑 制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一 定 义定 义

病 因 本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起 窒息 可出现于妊娠期、但绝大多数出现产程开 始后

分娩因素 胎盘因素 胎儿因素 脐带因素 窒息的病因

年龄过大 或过小呼吸系统疾病 心脏病 严重贫血 吸毒吸烟 糖尿病 妊娠高血压 综合征 孕母因素 多胎妊娠 多胎妊娠

前置胎盘胎盘早剥 梗塞 胎盘老化、 胎盘因素

脐带过短 脐带打结 垂 脐带脱垂 绕颈 脐带绕颈 脐带因素

胎儿因素 早产儿巨大儿 宫内感染 呼吸道梗阻 先天性心脏病 先天性畸形 胎儿因素 胎儿因素

胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不当 产程延长或急产 头盆不称 头盆不称 分娩因素

 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻  窒息时各器官缺血缺氧改变  呼吸改变  血液生化和代谢改变 病理生理

胎儿肺液从肺中清除 ↓ 表面活性物质分泌 ↓ 肺泡功能残气量建立 ↓ 肺循环阻力 ↓ 、体循环阻力 ↑ ↓ 动脉导管和卵圆孔功能性关闭 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变

胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒 息 呼吸停止或抑制 肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒 表面活性物质产生 ↓ 、活性 ↓ 肺液不能被清除 胎儿循环重新开放 → 持续性肺动脉高压 组织缺氧、缺血、酸中毒 ↑↑ 不可逆性器官损伤 肺血管阻力 ↑

窒息时各器官缺血缺氧改变 缺O2缺O2缺O2缺O2 PH PaO 2 PaCO 2 潜水反射 潜水反射血液再分配 无氧酵解 低血糖 儿茶酚胺 血钙 心纳素 抗利尿激素 细胞膜 钠泵 钙泵 钙离子内流 高血糖 肠 血钠 NEC 肾 肾 V 血栓 肾功能衰竭 肾上腺 脑 缺 O2 加重 压力被动性脑血流体循环压 体循环压 颅内出血 HIE 脑血流灌注 大脑半球血流 矢状旁区及其下白质受损 心脏 肺A压肺A压肺A压肺A压 心功能受损 心衰 休克 PFC 加重

原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 ↓ 呼吸加深加快 ↓ 缺氧继续 ↓ 呼吸停止、心率减慢 呼吸改变  肌张力存在，对刺激有反应，血压稍 ↑ ，伴有紫绀  病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸

继发性呼吸暂停 (secondary apnea) 缺氧持续 ↓ 几次喘息样呼吸 ↓ 呼吸停止  肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血 压持续 ↓  此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将 死亡 呼吸改变

呼吸暂停时心率和血压的变化 呼吸改变

 PaO2↓ 、 pH↓ 及混合性酸中毒  糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放 ↑→ 血糖正常或 ↑ 继之糖原耗竭血糖 ↓  高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合 ↓ 、肝酶活力 ↓→ 未结合胆红 素 ↑  低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常 → 稀释 性低钠  低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵 → 钙内流 血液生化和代谢改变 血液生化和代谢改变

 胎儿宫内窒息  新生儿窒息  多脏器受损症状 临床表现

宫内窒息 早期 胎动 ↑ 胎心率＞ 160 次 / 分 晚期 胎动 ↓ 胎心率＜ 100 次 / 分 羊水胎粪污染

Apgar 评分系统  皮肤颜色 （ appearance ）  心率 （ pulse ）  对刺激反应（ grimace ）  肌张力 （ activity ）  呼吸 （ respiration ） 新生儿窒息 新生儿窒息

体征 评 分 012 皮肤颜色青紫和苍 白 身体红、四肢青紫全身红 心率（次 / 分）无 <100 >100 弹足底或插鼻 管反应 无反应有些动作，如：皱 眉 哭，喷嚏 肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动 呼 吸呼 吸无有、不规则正常，哭声 响 Apger 评分

重度 0~3 分 轻度 4~7 分 正常 8 ~ 10 分 生后 1 分钟、 5 分钟和 10 分钟评分 如婴儿需复苏， 15 、 20 分钟仍需评分 传统窒息分度 新生儿窒息 新生儿窒息

目前国内外多数学者观点 单独的 Apgar 评分不应作为评估低 氧或产时窒息以及神经系统预后的唯 一指标，尤其是早产儿或存在其他严 重疾病时 新生儿窒息

美国儿科学会（ AAP ）和妇产科学会（ ACOG ） 1996 年共同制订了以下窒息诊断标准  脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒， pH ＜ 7  Apgar 评分 0 ～ 3 分，并且持续时间＞ 5 分钟  有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低  多脏器受损 Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1): 新生儿窒息 新生儿窒息

中枢神经系统 → 缺氧缺血性脑病 颅内出血 呼吸系统 → 羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 急性肺损伤／急性呼吸窘迫 综合征 多脏器受损症状 多脏器受损症状

泌尿系统 → 肾功能不全, 衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 → 低氧、高碳酸血症 代谢性酸中毒 低血糖、高血糖 低钙、低钠血症 心血管系统 → 持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病 多脏器受损症状 多脏器受损症状

血液系统 → DIC 血小板减少 消化系统 → 应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、持续时间延长 多脏器受损症状 多脏器受损症状

出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 — 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 — 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐 辅助检查 辅助检查

 复苏方案  复苏步骤和程序  复苏后监护与转运 治 疗治 疗

复苏方案 — “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本， B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 复苏方案

注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进严格执行 ABCDE 方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的 三大体征 遵循 → 循环往复，至完成复苏 → 复苏方案

 最初评估  初步复苏步骤  气囊面罩正压人工呼吸  胸外心脏按压  药物治疗 复苏步骤和程序

出生后立即用数秒钟时间快速评估 4 项指标 是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗 ? 任何 1 项为 “ 否 ” 初步复苏 ! 最初评估

初步复苏步骤 保 暖保 暖 擦 干 刺激 清理呼吸道 要求在生后 30 秒内完成 要求在生后 30 秒内完成 摆好体位

摆好体位 : 复苏时正确和不正确的头位 头轻微仰伸位, 咽后 头轻微仰伸位, 咽后壁，喉和气管成直线 初步复苏步骤

 羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出  羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率＞ 100 次／分 初步复苏步骤 初步复苏步骤

用温热干毛巾快速揩干全身 初步复苏步骤 擦 干擦 干擦 干擦 干

刺 激 刺激新生儿呼吸的可行方法 初步复苏步骤

100% 的氧进行正压通气 经 30 秒人工呼吸 气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分 气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸心率 <100bpm 继续 评估心率 心率 >100bpm 减少并停止正压人工呼吸 心率 <100bpm

面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装 复苏气囊套装

放置喉镜的解剖标志 气管插管

无心率或气管插管正压通气 30 秒后心 率持续＜ 60 次 ∕ 分 胸外心脏按压 拇指或手指的放置 胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下 1∕3 处，频率为 90 次 ∕ 分（每按压 3 次， 正压通气 1 次），按压深度为胸廓 前后径的 1 ／ 3 。 双拇指或中食指按压胸骨体下 1∕3 处，频率为 90 次 ∕ 分（每按压 3 次， 正压通气 1 次），按压深度为胸廓 前后径的 1 ／ 3 。 胸外心脏按压

双拇指并排或重叠于患儿 胸骨体下 1/3 处，其他手指 绕胸廓托在背后拇指法 右手中、食指指端垂直压胸 骨下 1/3 处，左手托患儿背部 双指法胸外心脏按压

肾上腺素 指 征 100% 氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压 % 氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压 30 秒后，心率仍 <60 次 ∕ 分 剂 量及方式 0.1~0.3ml/kg ( 1:10000 ) ，脐静脉导管内注入 0.1~0.3ml/kg ( 1:10000 ) ，脐静脉导管内注入 0.3 ~ 1ml/kg, 气管导管内注入, 5 分钟后可重复一次 0.3 ~ 1ml/kg, 气管导管内注入, 5 分钟后可重复一次 药物治疗

扩容剂 扩容剂 指 征 给药 30 秒后， HR <100 次 / 分，血容量不足 给药 30 秒后， HR <100 次 / 分，血容量不足 剂 量及方 式 生理盐水 10ml/kg ， 10 分钟以上静脉缓慢输 注，大量失血需输交叉配血阴性的同型血 生理盐水 10ml/kg ， 10 分钟以上静脉缓慢输 注，大量失血需输交叉配血阴性的同型血 药物治疗

碳酸氢钠 指 征 经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒 经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒 剂 量及方式 5% 碳酸氢钠 3 ～ 5ml/kg 加等量 5% 葡萄糖液， 缓慢静脉推注 5% 碳酸氢钠 3 ～ 5ml/kg 加等量 5% 葡萄糖液， 缓慢静脉推注 药物治疗

纳洛酮 纳洛酮 指 征 指 征 压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼 压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼 吸抑制，且其母产前 4 ～ 6 小时有注射麻醉药史 剂 量 剂 量 每次 0.1mg/kg ，静脉或气管内注入，间隔 0.5 ～ 每次 0.1mg/kg ，静脉或气管内注入，间隔 0.5 ～ 1 小时可重复 1~2 次 药物治疗

复苏后观察监护 并发症严重 转运 NICU 体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损 伤

预 后预 后预 后预 后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内 窒息 重度窒息 复苏不及 时 方法不当 + 预后差 !

预 防预 防预 防预 防 加强围产期保健，及时处理高危妊娠 加强围产期保健，及时处理高危妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广 ABCDE 复苏技术 推广 ABCDE 复苏技术 产房内配备复苏设备 产房内配备复苏设备 每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场