糖尿病合并妊娠： 酮酸症中毒 湖南省妇幼保健院产科

一 病史 XXX, 女， 42 岁。因停经 7+ 月，上腹痛、腹泻 2 天，头晕、乏力１天，于 2011 年 10 月 6 日 5 ： 00 抬 送入院。 孕妇末次月经 2011 年 3 月 1 日，预产期 2011 年 12 月 8 日。停经 40+ 天出现恶心、呕吐及厌油等早 孕反应，孕 4 月早孕反应消失。孕期曾做产前检查 2 次，血压正常。 11 月 30 日晚无明显诱因出现上腹 痛，腹泻，为稀大便，每日 2-3 次，稍感腹胀，胃 口差，无呕吐。 10 月 5 日出现头晕及乏力，自觉胎 动可。 10 月 6 日去益阳市中医院就诊，建议转上级 医院就诊，故抬送我院。

一 病史 既往体健。 孕 3 产 1 ， 1995 年因 “ 难产 ” 剖宫产一孩，重 9 斤，体健；人工流产 1 次，稽留流产 1 次。

二 入院体查 T37.0 ℃ P118 次 / 分 R24 次 / 分 BP160/104mmHg 慢性病容，呼吸稍急促，瞳孔等大等圆，对 光发射存。颈静脉无充盈，双肺呼吸音稍粗， 无干湿性罗音，心前区无隆起，无震颤，心 界不大，心率 118 次 / 分，律齐，无杂音。腹 隆，上腹部轻压痛，反跳痛可疑，肝脾未扪 及，双肾区无叩痛。双下肢浮肿 ++ ，双膝反 射存。

三 专科检查 产检：宫高 30cm, 腹围 106cm,LOA ，头先 露，未衔接，未扪及宫缩，胎心音 130 次 / 分。 阴指检查：宫颈未容受，质硬，居中， S-3 。 妇查：外阴无异常，阴道内分泌物少，宫 颈轻度糜烂，未见血迹。

四 实验室资料 血常规 :WCB12.21×10 9 ， HB98g/L ， PL124×10 9 ； 尿常规 : 酮体 ++++ ，潜血 +++ ，蛋白质 ++ ，白细胞 ± ， PH5.5 ； E 4 A K + 3.9mmol/L Na + 130mmol/L Cl - 108mmol/L Ca++1.99mmol/L 。 血淀粉酶： 308 苏氏单位。 肝肾功能：总蛋白 55g/L ，白蛋白 32g/L ，球蛋白 23g/L ，谷草转氨酶 40u/L ，谷丙转氨酶 31u/L ，总 胆红素 9.75umol/L, 直接胆红素 5.46umol/L ，总胆 汁酸 3.0umol/L ，尿酸 302umol/L ，尿素氮 5.6mmol/L ，肌苷 68umol/L ；乳酸脱氢酶 402U/L 。

五 其他资料 随机血糖： 23mmol/L ； 血酮： 1.3mmol/L ； 血气分析： PH7. 29 HCO mmol/L EB-11 PO 2 90mmHg PCO 2 18mmHg Lac3.4mmol/L 心电图：窦性心动过速； 胎儿 B 超：宫内妊娠 31 周 LOA 活胎，胎盘 I 度； 双肾 B 超：双肾未见异常； 心脏彩超：心内结构未见明显异常声像，心功能 正常。

入院诊断 1.G4P1 宫内妊娠 31 周， LOA ，活胎 2. 重度子痫前期： HELLP ？ 3. 糖尿病合并妊娠：酮症酸中毒 4. 急性胰腺炎？ 5. 低蛋白血症

入院处理 入院后下病重、持续心电监护、持续吸氧； 禁食； 静滴硫酸镁解痉： 25% 硫酸镁 20ml+ 氯化钠 100ml 静脉注射，接 25% 硫酸镁 60ml+ 氯化钠 500ml 静滴 8 小时滴完； 降压立即口服拉贝洛尔 0.1 ； 氯化钠 500ml+ 普通胰岛素 12U 静滴每小时进 250ml 灭酮治疗； 5% 碳酸氢钠 125ml 静滴纠酸； 抗感染治疗； 请内科、外科会诊。

进一步处理 1 小时后 P 105 次 / 分 R22 次 / 分 BP145/94 mmHg 症状减轻。 血糖 17.2 mmol/L ，血酮 0.8mmol/L ，尿酮 +++ 。 电解质 K + 3.2mmol/L Na + 135mmol/L Cl - 105mmol/L Ca++1.97mmol/L 。 血常规 :WCB11.81×10 9 ， HB96g/L ， PL105×10 9 ； 处理：继续静滴氯化钠 + 胰岛素 6U/ 小时； 继续静滴硫酸镁； 口服补钾及静脉补钾。

进一步处理 2 小时后 P 103 次 / 分 R22 次 / 分 BP135/92 mmHg 症状减轻。 查血糖 13.4 mmol/L ，血酮 0.7mmol/L ，尿 酮 +++ 。 血淀粉酶： 298 苏氏单位。 ； 处理：改 5% 葡萄糖 + 胰岛素 6U/ 小时静滴； 继续静滴硫酸镁； 口服补钾及静脉补钾。

进一步处理 3 小时后 P 100 次 / 分 R21 次 / 分 BP134/89 mmHg 。 血糖 13.4 mmol/L ，血酮 0.7mmol/L ，尿酮 +++ 。 血气分析： PH7.32 HCO mmol/L EB-11 PO 2 90mmHg PCO 2 18mmHg Lac3.4mmol/L 血常规 : 血淀粉酶： 308 苏氏单位。 ； 处理：改 5% 葡萄糖 + 胰岛素 6U/ 小时静滴； 继续静滴硫酸镁。

第二天 P 105 次 / 分 R22 次 / 分 BP145/94mmHg 腹痛缓解，血常 规 :WCB12.21×10 9 ， HB98g/L ， PL124×10 9 ； 尿常规 : 酮体 + ，蛋白质 ++ ，白细胞 ± ， PH6.2 ； 电解质 K + 3.3mmol/L Na + 135mmol/L Cl - 100mmol/L Ca++2.0mmol/L 。 血淀粉酶： 233 苏氏单位。

第二天 肝肾功能：总蛋白 56g/L ，白蛋白 32g/L ，球蛋白 25g/L ，谷草转氨酶 46u/L ，谷丙转氨酶 39u/L ，总胆红素 9.88umol/L, 直接胆红素 5.68umol/L ， 总胆汁酸 3.9umol/L ，尿酸 324umol/L ， 尿素氮 5.8mmol/L ，肌苷 72umol/L ；乳 酸脱氢酶 402U/L 。

处理： 1 、改流质饮食； 2 、停用胰岛素灭酮，改胰岛素三餐前皮下 注射； 3 、继续硫酸镁解痉，口服降压药； 4 、口服补钾； 5 、院内会诊。