新生儿窒息与新法复苏 Neonatal Asphyxia and its New Concept Resuscitation 华中科技大学同济医学院协和医院 儿科徐崇民

新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、 间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若 出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者 亦属窒息。我国一般医院发生率约 5 ％。 其本质是缺氧, 它不仅可以引起缺血缺氧 性脑损害，还可引起其它多个系统器官的 损害，是围生期小儿死亡和导致伤残的重 要原因之一。一般用 Apgar 评分为指标判 断窒息程度。

一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何 因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过 程密切相关。 ( 一 ) 孕母因素 1. 孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血 和急性传染病； 2. 产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘 功能不足； 3. 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟； 4. 孕母年龄大于 35 岁或＜ 16 岁，多胎妊娠等。 ( 二 ) 分娩因素 1. 脐带受压、打结、绕颈， 2. 手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利； 3. 产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。

( 三 ) 胎儿因素 1. 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿； 2. 畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼肺膨胀不全、先 天性心脏病； 3. 羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻 塞； 4. 宫内感染所致神经系统受损等。

二、病理生理 ( 一 ) 呼吸改变 1 ．原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺氧时， 初起 l 一 2 分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正， 很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此即原发 性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收 缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如及时给 氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下仍能恢 复呼吸。 ． 2 ．继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出现喘 息样呼吸，心率继续减慢， 血压开始下降，肌张 力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深 度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼 吸帮助则无法恢复而死亡。

( 二 ) 各器官血流量改变 1. 器官间血液分流 (interorgan shunt): 低氧血 症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即肺、肠、 肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从 而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。 2. 代偿失调 : 如缺氧继续，无氧代谢使酸性产 物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存 糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损， 心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤 发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官，则 因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血 的伤害。

( 三 ) 血液生化及代谢改变 1. 血气变化 : PaCO2↑ ， PH 及 PaO2↓ 。 2. 血糖变化 : 窒息应激时，儿茶酚胺及胰 高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当 缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空 虚，出现低血糖症。 3. 低钙血症 : 应激情况下，血游离脂肪酸 增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血 症。 4. 其它 : 高胆红素血症，亦能引致左心房 心钠素分泌增加，造成低钠血症。

三、临床表现 ( 一 ) 胎儿缺氧 ( 宫内窒息 ) 早期有胎动增加，胎心 率增快， >160 次／分；晚期胎动减少甚至消失，胎 心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。 ( 二 )Apgar 评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿 窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸、对刺激反 应、肌张力和皮肤颜色五项，每项 0—2 分，总共 10 分，评分越高，表示窒息程度越轻， 0—3 分为重度 窒息， 4—7 分为轻度窒息。 生后 1 分钟评分可判断窒 息程度，再根据窒息程度决定干预方式； 5 分钟评分 有助于判断其预后。

新生儿 APGAR 评分表 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 评 分 标 准 出生后 体征 ────────────── ──────── 分钟评分 5 分钟评分 ────────────────────────────── 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红, 四肢紫 全身红 心率 ( 次 / 分 ) 无 100 刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭, 喷嚏 肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 慢, 不规则 正常, 哭声响 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

㈢、各器官受损表现 窒息缺氧缺血损伤为多器官性， 但发生的频率及程度则常有差异： 1. 心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表 现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环； 2. 呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和 持续肺动脉高压， LBW 常见肺透明膜病、呼吸暂停等； 3. 肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素 氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿； 4. 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等： 5. 代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等； 6. 胃肠道：有应激性溃疡及 NEC 等，使黄疸加重。

四、实验室检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头 露出宫颈口时取头皮血测 pH 值，以决定娩出 后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作血 气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮 和肌酐。动态进行头颅Ｂ超扫描有助于缺氧 缺血性脑病和颅内出血的诊断， 必要时可作ＣＴ检查。

五、治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生 共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技 术操作和器械设备要有充分的准备，才能 使复苏工作做到迅速而有效。 Apgar 评分不 是决定是否要复苏的指标， 出生后应立即评价呼吸、心率、 肤色来确定复苏措施。

( 一 )ABCDE 复苏方案 A (air way) ：尽量吸尽呼吸道粘液； B (breathing) 建立呼吸，增加通气； C (Circulation) ：维持正常循环，保证足 够心搏出量； D (drug) ：药物治疗； E (evaluation) ：评价。 前三项最为重要，其中 A 是根本，通气是 关键。

( 二 ) 复苏程序 1 ．最初复苏步骤 ⑴保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的保 暖台上； ⑵温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热； ⑶摆好体位，肩部以布卷垫高 2—3cm ，使颈部轻 微伸仰； ⑷婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽粘液，吸引时间不 超过 10 秒 ; ⑸触觉刺激：婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用 拍打足底 2 次和摩擦儿背来促使呼吸出现。 以上五个步骤要求在生后 20 秒钟内完成。

2. 通气复苏步骤 ⑴婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率＞ 100 次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。 ⑵如无自主呼吸、喘息和 ( 或 ) 心率＜ 100 次，立即 用复苏器加压给氧； 15—30 秒后心率如＞ 100 次，出 现自主呼吸，心率在 80 一 100 次，有增快趋势者继续 复苏器加压给氧一段时间后予以观察； ⑶如心率不增快或＜ 80 次者，同时加胸外按压心 脏 30 秒；无好转则给予以 1 ： 肾上腺素 0.1— 0.3ml ／ kg ，静脉或气管内注人； ⑷如心率仍＜ 100 次，根据病情酌情用纠酸、扩 容剂等。 ⑸婴儿在生前 6 小时内母有用麻醉药史者，可用 纳洛酮 0.1mg ／ kg ；静脉或气管内注人。

3 ．复苏技术 ⑴复苏器加压给氧：面罩应密闭面部压及颌下（眼部 除外），通气率 30—40 次，手指压与放的时间比为 1 ： 1.5 ，临床可见到胸部呈浅呼吸状。加压 2 分钟以上者须插胃 管，以免过多气体人胃而致腹胀； ⑵胸外按压心脏：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸 骨下 l/3 处，其他手指围绕胸廓托在后背（亦可以一手的两 指尖压胸骨下 l/3 处，另一手支撑患儿后背）。按压 120 次 ／分 ( 每按压 3 次，间断加压给氧 1 次 ) ，压下深度约 l 一 2cm ，手始终不离开按压处，按压有效可摸到股动脉搏动； ⑶喉镜下经口气管插管：有以下指征者要求在 20 秒钟 内完成气管插管及一次吸引：①胎粪粘稠或声门下有胎粪 颗粒需吸净者；②重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸 者；③应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好；④心率在 80 一 100 次不继续增快者；⑤疑诊膈疝儿。

4. 药物辅助复苏 ⑴ 碱剂治疗 若呼吸已建立而皮肤、心率、肌力等无明 显改善，或 5 分钟时虽然肤色好转但心率仍慢或有减慢趋势 ，以及肌张力低时，可考虑给予碱剂治疗，给 5 ％碳酸氢钠 溶液 3-5ml ／ kg 加等量葡萄糖液稀释，在 5—10 分钟内静脉注 完。碱剂治疗可加快正常呼吸的开始，减少脑组织的损伤， 但应避免进液量过快，通气障碍者不宜用。 ⑵肾上腺素治疗 上述处理仍无好转者，将 1:1000 肾上 腺素 lml 用 10 ％葡萄糖溶液 20ml 稀释后，静脉注入 0.5m1 ，必 要时 3—5min 可重复 1 次（也可从气管滴入）。亦可同时应 用 10 ％葡萄糖酸钙 4ml ～６ ml 静脉注射。 ⑶血管活性药物的运用 如多巴酚丁胺、多巴胺、东莨 菪碱等。 ⑷纳洛酮 可对抗吗啡和缺氧缺血性脑病对脑干的抑制 作用。

5 ．复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、 血压、尿量、 肤色和窒息所导致的神经 系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、 大小便异常、感染及喂养等问题。

六、预防 1 、产前 : 孕妇应定期作产前检查， 发现高危妊娠应及时处理，避免早产和 手术产； 2 、待产 : 提高产科技术；对高危妊 娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫 内窘迫并进行处理； 3 、产时 : 当胎头娩出后，立即挤净 口、鼻内粘液；生后再次挤出或吸出口、 鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复 苏准备工作。

七、预后 慢性宫内缺氧、先天性 畸形、重度窒息复苏不及 时或方法不当者、 20 分钟 Apgar 评分低、出生两周 神经系统异常症候仍持续 者预后均不良。

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