出血性疾病的诊断 北京协和医院普通内科 黄晓明 陈嘉林

人的止血机制 血管血小板凝血因子 Blood_clot.swf

出血性疾病 血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜血小板异常 血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、 再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等 血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性 粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常 血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹 林等抗血小板药物的应用等 凝血因子异常 凝血因子异常遗传性：血友病 获得性：如维生素 K 缺乏、肝病、肾病综合征等

男性， 50 岁，东北农民 主诉：血尿、黑便、关节肿痛 40 多天

患者 40 天前因右下肢肌痛服 “ 小活络丹 ” 及 “ 止 痛片 ” ， 2 天后出现血尿，呈洗肉水样，并有 黑便、牙龈出血。 外院给予止血芳酸及输注血浆后，症状缓解。 1 个月前患者发现右髋关节肿痛，伴乏力、头 晕；次日关节肿胀处皮下大片瘀斑，并迅速 蔓延到踝部； 多次输注新鲜冰冻血浆及止血芳酸等药物治 疗后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髋关节 再次出现类似症状。

问诊 既往出血病史慢性疾病史药物毒物接触史家族史

查 体查 体查 体查 体皮肤出血的类型淤点紫癜瘀斑关节腔出血或血肿，是否存在关节畸形皮肤或粘膜是否有毛细血管扩张 有无黄疸、贫血、淋巴结肿大或胸骨压痛 等，出现这类体征通常提示某种全身性疾 病的伴随症状。

皮肤出血点（ 2mm 以内）

皮肤紫癜 (3  5mm)

皮肤紫癜

皮肤大片淤斑

患者既往体健，无出血病史 无家族史 否认药物和毒物接触史 查体 中度贫血貌 口腔粘膜，舌体可见出血点，全身皮 肤散在淤斑 双臀部髋关节处肿胀伴压痛（ + ），张 力高，皮面可见大片淤斑 浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺 和腹部查体无特殊阳性发现

皮下血肿

表 1 血管 / 血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常 所致出血性疾病的临床鉴别 临床特点凝血因子异常 血管 / 血小板异常 淤点少见常见，特征性 深部血肿特征性少见 浅表瘀斑常见，通常范围大 特征性，多发，范 围小 关节血肿特征性少见 迟发性出血常见少见 浅表伤口 / 划痕致出血 较少持续，量多 病人性别 多为男性，遗传性 多见 女性多见 阳性家族史常见相对少见

口腔粘膜出血点

皮肤紫癜

皮肤紫癜、血疱

关节血肿

腹部皮下巨大血肿（假瘤）

此患者特点血尿黑便皮肤大片瘀斑关节血肿 凝血因子异常？

实验室检查出血时间血常规：血小板计数血小板聚集功能凝血功能 凝血酶原时间（ PT ） 活化的部分凝血活酶时间（ APTT ） 肝肾功能

血常规：白细胞 11.37×109/L ，血红蛋 白 77g/L ，血小板 287×109/L 肝肾功能：正常 PT 不凝， APTT 62.5s ，纤维蛋白原 （ FbgC ） 275.5mg/dL 血乙肝病毒标记物阴性，抗丙型肝炎 病毒抗体阴性

正常凝血机制 XII XIa XI XIIa IX IXa VIII VIIIa 组织损伤 TF VII/TF VIIa / TF XaX 凝血酶原 VIII 凝血酶 VIIIa 纤维蛋白原纤维蛋白 XIII XIIIa 交联的纤维蛋白 XIIa 凝血共同途径 凝血酶原时间(PT) 内源性凝血途径 外源性凝血途径 活化部分凝血活酶时间(APTT)

凝血酶原时间 (PT) 延长 外源性凝血因子的缺乏或异常 外源性凝血因子的缺乏或异常 先天性凝血因子异常： I 、 II 、 V 、 VII 、 X 因子缺乏或 异常 先天性凝血因子异常： I 、 II 、 V 、 VII 、 X 因子缺乏或 异常 获得性凝血因子异常 获得性凝血因子异常 严重肝脏疾病 凝血因子合成减少 严重肝脏疾病 凝血因子合成减少 维生素 K 缺乏 -----II 、 VII 、 IX 、 X 因子合成障碍 维生素 K 缺乏 -----II 、 VII 、 IX 、 X 因子合成障碍 口服双香豆素类抗凝药 维生素 K 拮抗剂 口服双香豆素类抗凝药 维生素 K 拮抗剂 其它： DIC 、循环抗凝物质、抗磷脂综合征 其它： DIC 、循环抗凝物质、抗磷脂综合征

活化部分凝血活酶时间 (APTT) 延长 内源性凝血因子的缺乏或异常 内源性凝血因子的缺乏或异常 先天性凝血因子异常： VIII ( 血友病甲 ) 、 IX( 血 友病乙 ) 、 XI 、 XII 因子缺乏或异常 先天性凝血因子异常： VIII ( 血友病甲 ) 、 IX( 血 友病乙 ) 、 XI 、 XII 因子缺乏或异常 获得性凝血因子异常 获得性凝血因子异常 严重肝脏疾病 凝血因子合成减少 严重肝脏疾病 凝血因子合成减少 肝素治疗 用于肝素抗凝治疗的监测 肝素治疗 用于肝素抗凝治疗的监测 其它： DIC 、循环抗凝物、抗磷脂综合征等 其它： DIC 、循环抗凝物、抗磷脂综合征等

凝血因子异常凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物质？ 1 ： 1 血浆纠正试验 1 ： 1 血浆纠正试验

1:1 血浆纠正后复查 PT 12.1s ， APTT 29s ANA 、抗 dsDNA 抗体、 ACL 均阴性， LA 正常 凝血因子活性 第二因子（ F Ⅱ） 8.1% 第五因子（ F Ⅴ） 103% 第七因子（ F Ⅶ） 5.1% 第八因子（ F Ⅷ） 229.8% 第九因子（ F Ⅸ） 6% 第十因子（ F Ⅹ） 7.4% 第十一因子（ F Ⅺ） 172% 第十二因子（ F Ⅻ） 63%

获得性依赖维生素 K 凝血因子缺乏 吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物新型慢性抗凝血鼠药

新型慢性抗凝血鼠药 香豆素类茚满二酮类 杀鼠灵 \ 杀鼠迷 \ 敌鼠 \ 敌鼠钠 \ 克灭鼠 \ 氯敌鼠 \ 溴鼠隆 \ 溴敌隆 \ 杀它仗 中毒机制 : 干扰肝脏对维生素 K 的作用，抑 制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，同时代谢 产物可破坏毛细血管壁。 作用缓慢，鼠中毒后 3 ～ 4d 才死亡，人口 服后要 3 ～ 4d 才出现症状，且有蓄积作用。

新型慢性抗凝血鼠药 怀疑此类药物中毒，可试验性静脉应用 维生素 K10mg ， PT 和 APTT 明显改善。 急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农 药原形或其代谢物，则可直接确定病因。 急性期后血、尿中可查不出代谢物，但 抗凝血作用可持续存在。

予大剂量 Vit K 30-50mg iv 治疗 3 天后 出血明显缓解，未再有新鲜出血；血肿明显 吸收 PT 14.7s ； APTT 43.7s ； INR 1.47

追问病史患者家中存放有鼠药新型灭鼠药中毒可能性大

治 疗治 疗 新鲜全血或冷冻血浆；作用不持久 vitK1 为特效拮抗剂 轻度异常： vitK1 10 ～ 20mg 肌注， 3 ～ 4 次 /d 严重出血：首剂 10 ～ 20mg ，后 60 ～ 80mg 静脉 点滴，总量达 120mg/d ，并可辅助糖皮质激素 治疗。出血好转后渐减量，连续 10 ～ 14d vitK3 、 K4 等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致 出血无效

总 结总 结总 结总 结 问诊查体很重要从最基本的化验检查入手 对于出血的病人要考虑到药物和毒物的影 响，如华法林、鼠药等 怀疑鼠药中毒， VitK1 有特效, 应及时加用 血浆对于急性严重出血有短效