肾病综合征 （ Nephrotic syndrome ， NS ）

发病率、发病年龄 发病率： NS 约占儿科泌尿系统住院的 21% ， 居第 2 位，仅次于急性肾炎（ ANG ）。 发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为 3~5 岁， 男女比例为 3.7:1 。

概念 病因 发病机制

概念 肾病综合症是由于肾小球基底膜的损坏，肾小 球滤过屏障破坏而引起血浆蛋白大量从尿中丢 失所产生的病理生理状态。肾病综合征是肾脏 疾病中很常见的一种疾病。 肾病综合征（ NS ）不是一个独立的疾病，而 是许多疾病过程中，损伤了肾小球毛细血管滤 过膜的通透性而发生的一个症候群。 病因 病理变化临床特点

临床四大特点 【 1 】大量蛋白尿 Proteinuria 超过 3.5g/d ，可有脂质尿 【 2 】低白蛋白血症 Hypoalbuminemia 血清白蛋白小于 30g/L; 【 3 】高脂血症 Hyperlipidemia 【 4 】明显水肿 Edema 其中（ 1 ）、（ 2 ）两项为诊断所必需的， 这些表现都直接或间接地与肾小球滤过 膜对血浆白蛋白的滤过增加致使大量白 蛋白从尿中丢失有关。 三高一低

急性肾炎与肾病综合征的比较 急性肾炎肾病综合征 病因多由溶血性链球菌感染引起原发性肾脏损害； 其他疾病继发引起 流行病学特点多见于 5-14 岁小儿，特别是 6-7 岁， <2 岁少见。男女比 例 2:1 多为学龄前儿童，高峰为 3- 5 岁。男女比例为 3.7:1 临床特点少尿，血尿，水肿，高血压。 可出现蛋白尿 蛋白尿，低白蛋白血症。 可出现高脂血症，水肿

分类 先天性：较少见，生后 3 月内发病，多在 1 岁以内 死亡。 原发性 (primarynephroticsyndrome ， PNS) ：小儿 多见，占 90% 。原发性肾脏损害使肾小球通透性 增加导致蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇 血症是继发的病理生理改变。成人的 2 ／ 3 和大部 分儿童的肾病综合征为原发性。 （本节主要内容） 继发性：继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系统 性疾病，药物、中毒、过敏等。成人肾病综合征 的 1 ／ 3 和儿童的 10 ％可由继发性因素引起 。

分类 儿童 青少年 老年 原发 性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎， 系膜毛细血管性肾小球 肾炎，局灶性节段性肾 小球硬化 膜性肾病 继发 性 过敏性紫癜肾炎， 乙型肝炎相关性肾 小球肾炎，先天性 肾病综合症 系统性红斑狼疮肾炎， 过敏性紫癜肾炎，乙型 肝炎相关性肾小球肾炎 糖尿病肾病，肾 淀粉样变性，多 发性骨髓瘤、淋 巴瘤或实体肿瘤

原发性肾病综合征分型 按临床表现： 单纯性肾病 最为多见，起病或复发时常有呼吸道感 染，有较高的变态反应伴发率 ( 如湿疹、哮喘等 ) ， 血清 IgE 升高。 肾炎性肾病 按激素疗效： 激素敏感型 Steroid-responsive NS 激素耐药型 Steroid-resistant NS 激素依赖型 Steroid-dependent NS 肾病复发与频复发

按病理分型 ： 微小病变型（ MCNS ）； 非微小病变型：  系膜增殖性肾炎 (MSPGN)  局灶节段性肾小球硬化 (FSGS)  膜性肾病 (MN)  膜增殖性肾炎 (MPGN)  IgA 肾病

病理 Pathology （正常肾小球结构图）

肾小球的结构

肾小球滤过膜 是指肾小球 毛细血管袢的管壁。它由三层 构成，最里层是毛细血管内皮 细胞，中层为基底膜，外层为 上皮细胞（也称足细胞，即肾 小球囊的脏层）。 肾小球滤过膜具有一定的 “ 有 选择性 ” 的通透性。这是因为滤 过膜各层的孔隙只允许一定大 小的物质通过，而且和滤过膜 带的电荷有关。滤过分子大小 一般以有效半径来衡量，半径 小于 14 如尿素、葡萄糖、通过 滤过膜不受限制；半径大于 20 如白蛋白，滤过则受到一定限 制，半径大于 42 ；如纤维蛋白 原，则不能通过。

静电屏障 内皮细胞 基膜 上皮细胞 滤过膜所带电荷对其通透性有很大影响。正常时滤过膜表 面覆盖一层带负电荷的蛋白多糖，使带负电荷的较大分子 不易通过，如白蛋白，当在病理情况下滤过膜上负电荷减 少或消失，白蛋白滤过增加而出现蛋白尿。

肾病综合征

病理：

病因 许多疾病可引起肾小球 毛细血管滤过膜的损伤， 导致肾病综合征。 根据病因可分为原发性 和继发性。 前者之诊断主要依靠排 除继发性肾病综合征。

原发性病因 不十分明确

原发性病因 肾小球滤过屏障的改变：结构、 电化学 免疫功能紊乱： T 细胞 遗传基础 – 激素敏感 NS 患儿与 HLA-DR7 有关 – 频复发 NS 患儿与 HLA-DR9 有关 – 家族性。 NS 具有家族性表现，且绝 大多数是同胞患病。 – 人种及环境。在流行病学调查发现， 黑人患 NS 症状表现重，对糖皮质激 素反应差。提示 NS 发病与人种及环 境有关。

继发性肾病综合征病因 1. 感染 细菌感染，见于链球菌感染后肾炎 ; 病毒感染见于乙型肝炎、巨细胞病毒、传染性 单核细胞增多症、人类免疫缺陷病毒 ; 寄生虫感染见于疟原虫、弓形虫病、蠕虫、血 吸虫病、丝虫病。 2. 药物或中毒、过敏 有机或无机汞、有机金及银、青霉胺、二醋吗啡、 丙磺舒、非甾体抗炎药、三甲双酮等药物 ; 蜂 蛰、蛇毒 ; 花粉、疫苗、抗毒素等过敏。

继发性肾病综合征病因 3. 肿瘤 肺、胃、结肠、乳腺、卵巢、甲状腺等肿瘤， 白血病及淋巴瘤， Willm 瘤等。 4. 系统性疾病 系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌 炎、舍格伦综合征、过敏性紫癜、淀粉样 变等。

继发性肾病综合征病因 5. 代谢性疾病 糖尿病、甲状腺疾病。 6. 遗传性疾病 先天性肾病综合征、 Alport 综合征、 Fabry 病、镰状 细胞贫血、指甲 - 膑骨综合征、脂肪营养不良、 家族性肾综等。 7. 其他 子痫、移植肾慢性排异、恶性肾硬化、肾动脉狭 窄等。

发病机制 原发性肾病综合征由于其病理类型不同， 发病机制也不尽相同。目前认为原发性肾 病的发病机制与 T 细胞免疫功能紊乱有关。病理类型

发病机制 ① 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋 白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小 病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障 破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出， 形成高选择性蛋白尿。因分子滤过屏障损伤，尿 中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋 白尿。静电屏障

发病机制 ② 非微小病变型常见免疫球蛋白和 ( 或 ) 补体成分 肾内沉积，抗原 - 抗体复合物引起的局部免疫病 理过程致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜 断裂，损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。沉积 ③ 微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静 电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。

发病机制 ④ 患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉 注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合 征的病理改变，表明 T 淋巴细胞异常参与本 病的发病。 ⑤ 近年发现 NS 的发病具有遗传基础。

足突的模式图 Cas, p130Cas; Cat,catenins; CD,CD 2 -associated protein; Ez,ezrin; FAk,focal adhesion kinase; ILK, integrin-linked kinase; M,myosin; N,NHERF2; NSCC,non-selective cation channel; PC,podocalyxin; S,synaptopodin; TPV,talin, paxillin,vinculin; U,utrophin; Z,ZO-1 自 1998 年以来，对足细胞及 裂孔膈膜的认识从超微结构 跃升到细胞分子水平提示 “ 足 细胞分子 ”nephrin 、 CD2—AP 、 podocin 。 —actinin—4 等是肾 病综合征发生蛋白尿的关键 分子。

致病因素 肾小球滤过膜通透性  肾内蛋白质 分解代谢  肾内蛋白质 分解代谢  大量蛋白尿 低蛋白血症 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压  血容量  肾小球滤过率  ADH  ALD  水钠潴留 水肿 水分转入间质 利钠因子  大量蛋白被滤出 肾小管重吸收不完全 机制 毛细血管通透 性增加

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