小儿腹泻病 Infantile Diarrhea Disease

由多病原、多因素引起的以便次 增多和大便性状改变为特点的儿科 常见病。 概念 Concept

流行病学 Epidemiology 1. 6 个月～ 2 岁发病高峰，尤其 1 岁以下小儿多发。我 国发病率仅次于呼吸道感染。 2. 七省市调查 (1986~1988) ： 农村小儿急性腹泻 2.01± 0.03 次 / 人. 年 年死亡率 0.51‰ 北京 0.45± 0.03 次 / 人. 年 3. 第三世界 ： 平均 3.3 次／人. 年 ， 30% 的住院患儿 为腹泻， <5Y 小儿死亡 1/3 由腹泻所致 ，达 万 / 年，平均死亡率 6.5 ‰ 。

一、易感因素 Easily Infective Factors 1. 消化系统特点：发育不成熟，胃酸、消化酶 少，生长发育快，营养需要量大，消化道负 担重。 2. 机体防御功能较差：胃内酸度低 ， IgM 、 IgA 、 SIgA 正常菌群未建立。 3. 人工喂养： 病 因 Etiology

二、 感染因素 Infective Factors 1 、肠道内感染 (1) 病毒感染： 80% 的小儿腹泻由病毒引起。 Rotavirus Enterovirus: Coxackie Virus Enteric Cytopathogenic Human Orphan Virus Enteric Adenovirus Astrovirus Calicivirus Norwalk Virus Coronavirus

(2) 细菌感染： ① 致腹泻大肠杆菌 Diarrheogenic E.Coli ： Enteropathogenic E.Coli(EPEC) Enteroptoxigenic E.Coli(ETEC) Enteroinvasive E.Coli(EIEC) Enteroadherent Aggregative E.Coli(EAEC) Enterohemorrhagic E.Coli(EGEC):O 157 :H 7 可 造成群体发病

② 空肠弯曲菌 Campylobactr Jejuni: ③ 沙门菌 Salmonella: ④ 耶尔森菌 Yersinia Enterocolitica: ⑤弧菌属 Vibrio: ⑥志贺杆菌属 Shigella: ⑦结核杆菌属 Mycobacterium Tuberculosis: (3) 真菌 Fungus ：白色念珠菌 Candida Albicans (4) 寄生虫 Parasite: 阿米巴原虫 Entamoeba Histolytica

2 、肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎、泌尿系感染可引起腹泻。 3 、病原学监测 ⑴ 七省农村小儿急性腹泻病原： ①致泻性大肠杆菌 ②轮状病毒 ③志贺氏菌 ④空肠弯曲菌 ⑵ 北京市小儿急性腹泻病原： ①轮状病毒 ②致泻性大肠杆菌 ③志贺氏菌 ④沙门氏菌

三、非感染因素 Noninfective Factors 1 、食饵性 ( 饮食性 ) 腹泻； 2 、过敏性腹泻； 3 、药物； 4 、吸收不良； 5 、炎症性肠病； 6 、气候因素。

腹 泻 病 因腹 泻 病 因 细菌 感染性 病毒 其它感染性腹泻 小儿腹泻病 食饵性 ( 饮食性 ) 腹泻 过敏性腹泻 药物性腹泻 非感染性 吸收不良 炎症性肠病 其它腹泻

一、感染性腹泻 1. 细菌性肠炎 ⑴ 肠毒素性肠炎 ETEC 、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、 产气荚膜杆菌、霍乱。 发病机理 Pathogenesis

ETEC 粘附小肠粘膜上皮细胞 LT( 不耐热肠毒素 ) ST( 耐热肠毒素 ) 结合上皮细胞受体 结合上皮细胞受体 激活 AC 激活 GC ATP cAMP GTP cGMP 抑制 Na + 、 Cl - 、 水吸收 机制同左 促进 Cl 分泌 小肠液 ( 分泌性腹泻 )

⑵ 侵袭性肠炎 EIEC 、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙 门菌属 EIEC 侵入肠粘膜上皮细胞 充血、水肿、炎症细胞浸润 溃疡、渗出 （渗出性腹泻）

2. 病毒性肠炎 轮状病毒 小肠绒毛柱状上皮细胞 细胞变性坏死 陷窝上皮增生 双糖酶分泌 回吸收水和电解质能力 糖类积滞 短链有机酸 腹泻 渗透压 腹泻 （渗透性腹泻）

二、 非感染性腹泻 1. 饮食过量或食物成份不当 消化障碍 食物积滞于小肠上部 酸度减低 肠道下部细菌上移繁殖 ( 内源性感染 ) 2. 短链有机酸 肠腔内渗透压增高 ( 渗透性 腹泻 ) 3. 腐败性毒性产物 刺激肠壁 腹泻

1. 按病因分类 ：感染性－小儿肠炎 （ 1982 ） 非感染性 2. 按病程分类 急性（ acute ）： <2 周 迁延性 (persistent) ： 2 周 ~2 月 慢性 (chronic) ： >2 月 3. 按病情分类： 轻型 重型 腹泻的分类 Classification

一、 轻型腹泻：由饮食因素，肠道外感染 引起。 临床表现：胃肠道症状。 临 床 表 现 Clinical Findings

二、 重型腹泻：由肠道内感染引起。 临床表现： 1. 胃肠道症状； 2. 水、电解质、 酸碱平衡紊乱 ; 3. 全身感染中毒症状。 A 、脱水 Dehydration

脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 体重下降 5% 5-10% >10% 失水量 (ml/kg) 精神 稍差 萎靡或 极度萎靡 烦燥不安 甚至昏迷 皮肤弹性 尚可 较差 极差 眼窝和前囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 泪水 有泪 泪少 无泪 口腔粘膜 略干 干 极干 尿量 稍少 明显少 极少或无尿 周围循环 好 尚可 四肢厥冷 肢端稍凉 BP 脱 水 程 度 判 断脱 水 程 度 判 断

不 同 性 质 脱 水 的 比 较 脱水性质 等渗性 低渗性 高渗性 血 Na + (mmol/L) H 2 O,Na + 丢失比例 成比例 Na+>H 2 0 H 2 O>Na + Na + 缺失量 (mmol/L) 发生率 % 对体液的影响 细胞外液 细胞外液 细胞内液 临床特点 脱水显著， 烦渴，烦 口渴不明显 躁可有惊 周围循环差 厥

B. 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 原因：腹泻丢失大量碱性物质； 摄入不足 ； 酮血症； 血液浓缩 ； 乳酸血症； 肾血流量不足 ； 酸性产物堆积。 表现：精神萎靡，呼吸深长，口唇樱红。

C 、低钾血症Ｈ ypokalemia ： 血清钾 <3.5mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失；摄入减少； 肾脏保钾能力相对差。 表现：乏力 ，腱反射减弱 ；肠鸣音减弱 ； 心音低钝 ；心电图异常。

D. 低钙血症 Hypocalcemia ： 血钙总量低于 1.75~2.00mmol/L, 即低于 7.0~8.0mg/dl; 或游离钙低 于 0.9mmol/L, 3.5mg/dl 低镁血症 Hypomagnesemia ： 血镁低于 0.62mmol/L,1.5mg/dl

几种类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 大肠杆菌肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎 真菌性肠炎

轮状病毒肠炎 Rota-virus Enteritis 1. 多发生于秋冬季节， 6 月 ~2 岁小儿常见； 2. 起病急，常伴发热等上呼吸道感染症状， 病初常有呕吐； 3. 大便呈蛋花汤样，水样，带有少量粘液， 无腥臭，镜检白细胞很少； 4. 脱水重，多为等渗性脱水； 5. 抗生素治疗无效，病程约 3~8 天。

产毒性大肠杆菌肠炎 ETEC Enteritis 1. 婴幼儿腹泻的主要病原； 2. 流行于夏季； 3. 发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有 脱水和酸中毒，自限性，病程 3 ～ 10 天； 4. 确诊需便培养及血清学鉴定。

致病性大肠杆菌肠炎 EPEC Enteritis 1. 3 个月内婴儿发生小暴发； 2. 耐药菌株增多，病情易迁延； 3. 临床症状同产毒性大肠杆菌。

侵袭性大肠杆菌肠炎 EIEC Enteritis 1. 起病急； 2. 发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重； 3. 粘液便、脓血便； 4. 可出现严重的中毒症状甚至休克； 5. 大便镜检：大量红、白细胞。

粘附性大肠杆菌肠炎 EAEC Entertis 易引起迁延性腹泻

出血性大肠杆菌肠炎 EHEC Enteritis 1. 夏秋季好发； 2. 发热、呕吐、痉挛性腹痛、水样便、血 水便； 3. 可导致溶血尿毒综合征； 4. 可导致血小板减少性紫癜； 5. 病死率高。

鼠伤寒沙门菌肠炎 Salmonella Typhimurium Enterocolitis 1. 婴幼儿多见，夏季好发； 2. 起病急，发热，腹泻，大便性状多样易变； 3. 病情重，合并症多，易迁延、病死率高； 4. 易发生医院内交叉感染； 5. 新生儿多为重症。

空肠弯曲菌肠炎 Campylobacter Jejuni Enteritis 1. 夏季 ， 6 个月 ~3 岁好发； 2. 发热、腹泻，稀水便或粘液脓血便； 3. 大便镜检可见大量白细胞和红细胞； 4. 重者致脱水，酸中毒； 5. 腹痛可甚剧烈或伴血便。

金黄色葡萄球菌肠炎 Staphylococcus Aureus Enteritis 1. 起病急，中毒症状重； 2. 多发生于长期用广谱抗生素者； 3. 大便为暗绿色水样便，似海水样，次数多； 4. 脱水及电解质紊乱重，可发生循环衰竭； 5. 大便镜检常可见伪膜，镜检可见脓球和革兰 氏阳性球菌。

真菌性肠炎 Fungus Enteritis 1. 多见于营养不良或长期用广谱抗生素者； 2. 常伴有鹅口疮； 3. 大便色黄，含泡沫多，有时呈豆腐渣样， 常有粘液； 4. 大便镜检可见霉菌孢子及菌丝。

实验室检查 1. 常规检查； 2. 大便培养； 3. 轮状病毒：电镜，抗体检查； 4. 血生化及血气分析。

诊 断 Diagnosis 1. 喂养史； 2. 发病季节； 3. 年龄； 4. 临床表现； 5. 流行病学资料； 6. 病原学。

鉴别诊断 Differential Diagnosis 1. 生理性腹泻 Physiological Diarrhea ； 2. 乳糖不耐受 Lactose Intolerance ； 3. 细菌性痢疾 Bacillary Dysentery ； 4. 坏死性肠炎 Necrotizing Enterocolitis 。

治 疗 Treatment 1. 饮食治疗； 2. 液体疗法； 3. 抗生素的应用； 4. 微生态疗法； 5. 对症治疗； 6. 护理； 7. 中医中药。

饮 食 治 疗 Dietary Therapy 1 母乳喂养者继续母乳喂养； 2 人工喂养者可给予免乳糖配方奶喂养； 3 严重吸收不良综合症用要素膳喂养； 4 重型患儿，严重呕吐者暂禁食； 5 勿滥用较长时间的禁食 。

预防和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱， 以便恢复机体的正常生理功能。 液体疗法 累积损失量 步骤 继续丢失量 生理需要量 途径 口服补液 静脉补液 液体的张力 液体疗法 Fluid Therapy

1. 口服补液 Oral Rehydration 用于腹泻时脱水的预防， 以及轻度和中度脱水而无明显 周围循环障碍者。

ORS 溶液为 2/3 张含钠液； ORS 溶液含氯化钾 0.15% ； 轻度脱水 50~80ml/kg, 中度 80~100ml/kg ； 8~12 小时补足累计损失； 预防脱水者 ORS 需加等量水稀释。

2. 静脉补液 Intravenous Rehydration 用于中度以上脱水，吐泻重或腹胀者。 原则：先快后慢 、先浓后淡、 见尿补钾。

静脉常用液体成份 (mmol/L) 液体种类 Na + K + Cl - HCO 3 - 渗透压 0.9%NaCl 等张 10% GS 无 5%NaHCO 张 2:2:1 液 /5 张 维持液 /5 张 10% 氯化钾 张 血浆 mmol/L

累积损失量补充 Existing Deficit 1. 补液量： 轻度脱水 30~50ml/kg ； 中度脱水 50~100ml/kg ； 重度脱水 100~120ml/kg ； 先按 2/3 量 给予补充累积损失时需要 扣除扩容液量。

2. 液体成份： 脱水性质 等渗 低渗 高渗 液体张力 1/2 2/3 1/3 3. 补液速度： 8~12 小时

扩 容 1. 应用指征：重度脱水； 2. 液体成份： 2 ： 1 等张含钠液； 3. 量： 20ml/kg ，总量小于 300ml ； 4. 速度： 1/2-1 小时。

继续丢失量的补充 Ongoing Losses 1. 液体成份： 1/3 张； 2. 量：丢多少补多少， 30ml/kg.d ； 3. 速度：在第 1 个 24 小时的后 12~16 小时内。

生理需要量补充 Maintenance Fluid 1. 液体成份： 1/5 张； 2. 量： 60~80ml/kg.d ； 3. 速度：在第 1 个 24 小时的后 12~16 小 时内。

纠正酸中毒 代谢性酸中毒： 根 据  HCO 3 －  值 将酸中 毒 分为 轻（ 18 ～ 13mmol/L ） 、中（ 13 ～ 9mmol/L ） 、重（  9mmol/L ） 碱剂需要量 mmol=(22- 测得 HCO3) mmol/L ×0.5× 体重（ kg ） 先给总需要量的 1/3 ~ 1/2

钾的补充 量：一般患儿 3~4mmol/kg.d( 相当氯化钾 200~300mg/kg.d) ， 缺钾明显者： 4~6mmol/kg.d ( 相当氯化钾 300~450mg/kg.d) ； 浓度 <0.3% ； 见尿补钾； 疗程 4~6 天。

钙 和 镁 的 补 充钙 和 镁 的 补 充 10% 葡萄糖酸钙 10ml+5%GS 缓慢 静注； 25% 硫酸镁 0.1ml/kg 肌注, 每 6 小时 1 次,3~4 次 / 日。

第二天及以后的补液 判断有无累积损失，如有同第一日； 无累积损失，补充继续丢失和生理需要。

WHO 对腹泻用药规定的标准 高效； 可口服； 可与 ORS 合用； 不被肠道吸收； 不影响肠道吸收功能； 可抵御一系列肠道病原。

需用抗生素的临床指征 1. 血便； 2. 里急后重； 3. 大便镜检白血球满视野； 4. 大便 pH 值 >7 。

几种常用抗菌药 1. 黄连素 2. 多粘菌素 E 3. 第三代头孢菌素 4. 氨基糖甙类 5. 氟喹酮药

1. 急性水样便腹泻 ： 病毒或产肠毒素性细菌一般不用抗生 素，做好液疗； 重症选用抗生素。 不同性状腹泻抗生素的应用

2. 粘液，脓血便： 侵袭性细菌感染选用一种抗生素； 用药 72 小时，无好转者换药。

3. 伪膜性肠炎； 难辨梭状芽孢杆菌； 停用抗生素； 选灭滴灵，万古霉素或利福平。

4. 真菌性肠炎： 停用抗生素； 用制霉菌素、氟康唑。

微 生 态 疗 法微 生 态 疗 法 乳酸杆菌 双歧杆菌 粪链球菌 目的： 恢复肠道正常菌群， 重建 肠道原有的生物屏障保护作用。

肠 粘 膜 保 护 剂肠 粘 膜 保 护 剂 双八面体蒙脱石； 吸附病原体和毒素； 改善肠细胞的吸收与分泌功能； 提高粘液的质和量，阻止病原微生物的攻击； 不影响其他药物的吸收利用，可与 ORS 伍用； 它能扶植双歧杆菌增长，促进恢复微生态平衡； 它仅作用在消化道不被吸收入血，无毒副作用。

迁延与慢性腹泻病的治疗 1 、尽量查找病因， 针对性治疗； 2 、作好液疗， 预防和纠正脱 水； 及电介质、 酸碱平衡紊乱； 3 、联合微生态调节剂及肠粘膜 保 护剂； 4 、营养支持治疗。

小儿腹泻预防措施 Preventive Measures 1. 婴儿提倡母乳喂养，科学护理，餐具消毒； 2. 讲究个人卫生； 3. 改善饮水卫生； 4. 加强粪便管理； 5. 加强饮食卫生。

思考题： 女孩，１岁， 10kg 。冬季，呕 吐，腹泻３天，呈蛋花汤样，量多， 10 小时无尿。眼窝深陷，皮肤弹性 差，口唇樱红，呼吸深长，脉搏细 速，肢端冷。便常规： WBC 1-2/HP, RBC0/HP 。生化： Na ＋ 132 mmol/L ， HCO mmol/L 。 请作出诊断，并制定治疗方案。