出血性疾病病人的护理

教学目标 了解出血性疾病的分类。 了解出血性疾病的分类。 能解释 ITP 、 DIC 的概念。 能解释 ITP 、 DIC 的概念。 熟悉 ITP 的病因、掌握 ITP 的临床分型及各 型的主要特点，首选治疗药物及其不良反 应。 熟悉 ITP 的病因、掌握 ITP 的临床分型及各 型的主要特点，首选治疗药物及其不良反 应。 熟悉 DIC 的病因、临床表现 、诊断要点及 治疗要点。 熟悉 DIC 的病因、临床表现 、诊断要点及 治疗要点。 能够应用护理程序对 ITP 、 DIC 病人制定护 理计划。 能够应用护理程序对 ITP 、 DIC 病人制定护 理计划。

出血性疾病的概念 止血机制异常 因止血机制异常而引起的，以自发 性出血或血管损伤后出血不止为特 征的疾病，称为出血性疾病。

血小板血栓 纤维蛋白血 栓 止血止血 血管损伤 血管收缩 组织因子释放 内皮损伤 / 胶原暴露 因子 XII 激活 内源性凝血 5-HT TXA2 血小板粘附 聚集和释放 血流缓慢 外源性凝血 止血过程示意图

出血性疾病分类 1. 血管壁异常 （ 1 ）遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症，家族 性单纯性紫癜等。 （ 2 ）获得性 败血症、过敏性紫癜、结缔组织病、 动脉硬化、糖尿病等。

2. 血小板异常 （ 1 ）血小板数量异常 ①血小板减少： 生成减少：再障、白 血病等 ; 消耗过度： ITP 、 DIC 、 TTP 等 ; ②血小板增多： 原发性血小板增多症 等. （ 2 ）血小板质量异常 ①遗传性：血小板无力症等 ; ②获得性：抗血小板药物、感染、尿毒 症等.

3. 凝血异常 （ 1 ） 遗传性 血友病 A 、 B 及遗传性 FXI 缺乏症，凝 血酶源缺乏症， FV 、 VII 、 X 缺乏症， 纤维蛋白原缺乏， FXIII 缺乏。 （ 2 ）获得性 肝病性凝血障碍，维生素 K 缺乏症，尿 毒症性凝血异常。

4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常 肝素使用过量，香豆素类药物过量及敌 鼠钠中毒，抗因子 VIII 、 IX 抗体形成， 蛇咬伤，水蛭咬伤和溶栓药物过量等。 5. 复合性止血机制异常 （ 1 ） 遗传性 血管性血友病 (vWD) （ 2 ） 获得性 弥散性血管内凝血 （ DIC ）

深部肌肉出血 关节畸形

特发性血小板减少性 紫癜病人的护理 (idoathic thrombocytopenic purpura,ITP)

一、概念 特发性血小板减少性紫癜系血小板免疫性破坏， 外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮 肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核 细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及 抗血小板自身抗体出现为特征。

二、病因及发病机制 1 ．病毒抗原吸附于血小板表面，改变血小板 的抗原性，导致自身抗体形成或形成免疫复 合物，使血小板破坏。 2 ．脾能产生血小板特异性抗体 IgG ，并破坏 被抗体结合的血小板 3 ．雌激素也能抑制血小板生成，促进单核 — 吞噬细胞系统对被抗体结合血小板的破坏。

三、临床表现 急性型： A 见于儿童，起病前 l — 3 周多有呼吸道感 染或其他病毒感染史。 B 起病急，常有畏寒、发热。 C 皮肤黏膜出血广泛而严重，全身皮肤紫癜、 淤斑或有血肿形成，以下肢多见，鼻出血、 牙龈出血、口腔黏膜出血常见，损伤或注射 部位可渗血不止或形成大片淤斑。当血小板 低于 20X10 9 ／ L 时，可有内脏出血。 D 急性型多为自限性，一般病程 4 — 6 周，很少 复发。

慢性型 : A 见于青中年女性。起病缓慢，出血症状轻， B 皮肤瘀点、淤斑，鼻出血、牙龈出血 C 月经过多，可持续数周或数月，严重出血少 见。 D 反复发作或病期较长者可有贫血和轻度脾大。

四 辅助检查 1 ．外周血 外周血血小板计数明显减少，急 性型发作期常低于 20X10 9 ／ L ，慢性型多为 30-80x10 9 ／ L ，血小板形态多数正常，可见 大型血小板 ( 直径 >2.5um) 及颗粒减少、染色 过深的改变，提示血小板更新加速。血小板 聚集功能轻度异常。血小板生存时间缩短。 束臂试验阳性，出血时间 (BT) 延长。

2. 骨髓象 骨髓巨核细胞大多增加，也可正 常，尤以慢性型明显。但形成血小板的巨核 细胞减少。急性型幼稚巨核细胞比例增加， 胞体大小不一，以小型多见。慢性型颗粒型 巨核细胞增多，大小基本正常。 3 ．其他 血小板相关抗体 (PAIgG) 增高，缓 解期可降至正常值。血小板相关补体 （ PAC3 ）增高。束臂试验（＋）、出血时 间延长、血块退缩试验延长。

六、诊断要点 广泛出血、多次检查血小板计数减少，脾 正常或轻度增大。骨髓巨核细胞增多或正 常，有成熟障碍。已具备下列五项中一项： 1 泼尼松治疗无效 2 脾切治疗有效 3PAIg 阳性 4PAC3 阳性 5 血小板生成时间缩短

特发性血小板减少性紫癜骨髓象

七、防治要点 原则是防止创伤，减少血小板的破坏， 支持治疗及止血。 1. 一般及支持治疗 防止创伤，避免应用引起血 小板破坏的药物。可输新鲜血或血小板悬液。 2 ．糖皮质激素 为治疗本病的首选药物，可减 少血小板抗体生成、降低毛细血管的通透性、 抑制单核 — 吞噬细胞系统对血小板的破坏、刺 激骨髓造血。常用泼尼松 30-60mg/d ，分次或顿服。 病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注， 好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐 步减量（每周减 5mg) ，最后以 5=10mg/d 维持治疗， 持续 3-6 个月。

3 ．免疫抑制剂 常用药物有长春新碱、 环磷酰胺、硫唑嘌岭等。 4 ．脾切除及脾动脉栓塞术 1 ）适应症 1 ）适应症 激素治疗 3 － 6 个月无效。 激素治疗 3 － 6 个月无效。 泼尼松维持每日大于 30mg 。 泼尼松维持每日大于 30mg 。 有糖皮质激素使用禁忌症。 有糖皮质激素使用禁忌症。 51Cr 扫描脾区放射指数增高。 51Cr 扫描脾区放射指数增高。 （ 2 ）禁忌症 年龄小于 2 岁。 年龄小于 2 岁。 妊娠期。 妊娠期。 因其他疾病不能耐受手术。 因其他疾病不能耐受手术。

5. 其他治疗 达那唑为合成雄性激素 抗 D 血清（ RhD 抗原 + 者） 6. 急症处理 血小板低于 20×109 ／ L ，出血严重广泛，颅内 出血者，近期卧床休息, 并 : 1 ）血小板悬液输注 2 ）静脉注射丙种球蛋白 (0.4/kg.d×5) 3 ）血浆置换 4 ）大剂量甲泼尼龙 （ 1.0/d×3 ）

八、常见护理诊断及护理措施 有损伤的危险 有损伤的危险 1 ）监测血小板计数 注意观察皮肤、 粘膜有无损伤 2 ）减少活动、血小板过低时卧床休息 3 ）避免使用引起血小板过低的药物 保泰松、阿司匹林、右旋糖酐

4 ）血小板低于 20X10 9 ／ L 时要卧床 休息，避免便秘和剧烈咳嗽，依病情 选用流质、半流质少渣饮食。 5 ）用药护理 长期应用糖皮质激素可 引起高血压、糖尿病、痤疮、多毛， 易合并感染，应向病人说明并加以注 意。遵医嘱输血或血小板悬液时应做 好相应护理。

弥漫性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC)

概念 弥散性血管内凝血（ DIC ）是一种发生在 许多疾病基础上，由致病因素激活凝血 系统，导致全身微血栓形成，凝血因子 被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身 出血的综合症。

一、病因 1. 感染性疾病 占 DIC 发病数 31 ％－ 43 ％。 占 DIC 发病数 31 ％－ 43 ％。 2. 恶性肿瘤 占 DIC 患者的 24 ％－ 34 ％ 占 DIC 患者的 24 ％－ 34 ％ 3. 病理产科 占 DIC 的 4 ％－ 12 ％ 占 DIC 的 4 ％－ 12 ％ 4. 手术及创伤 占 DIC 的 1 ％－ 5 ％ 占 DIC 的 1 ％－ 5 ％ 5. 全身各系统疾病

二、发病机制 1 、组织损伤， TF 释放，激活外源凝血 途径。 2 、内皮损伤， F XII 激活，启动内源凝 血途径。 3 、血小板活化。 4 、纤溶酶激活。

三、临床表现 1. 出血倾向 ( 高凝、消耗性低凝 、继发纤溶亢进 ) % 2. 休克或微循环衰竭 % 3. 微血管栓塞 % 4. 微血管病性溶血 25 % 5. 原发病临床表现

四、诊断 1. 基础病 、出血 、栓塞、休克、抗凝有效 2.RBC 碎片、血 LDH 、结合珠蛋白 3. 血小板计数、纤维蛋白原、 TT 、 PT 、 APTT 、 3P(+) 、 D- 二聚体、 FDP(+) 注意与严重肝病、血栓性血小板减少 性紫癜相鉴别

五、治疗 1. 治疗基础疾病及消除诱因 1. 治疗基础疾病及消除诱因 2. 抗凝治疗 肝素 2. 抗凝治疗 肝素 3. 补充血小板及凝血因子 3. 补充血小板及凝血因子 4. 纤溶抑制药物 4. 纤溶抑制药物

六．护理诊断及措施 有损伤的危险：出血 有损伤的危险：出血 （ 1 ）病情观察：指导病人观察出血表现 ( 参见 p.193 “ 出血的身体评估 ”) （ 2 ）减少活动，卧床休息，防止身体受伤，进 高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。 （ 3 ）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤 摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与 穿刺部位交替更换，防止血肿。 （ 4 ）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润，少 量出血，用棉球填塞，无效用 1 ： 1000 肾上 腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石 林纱布条做后鼻孔填塞术

（ 5 ）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁。 （ 6 ）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少活 动量，避免过度负重，创伤性运动。一旦出血，立 即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。给与冰 袋冷敷，或采取绷带压迫止血。 （ 7 ）内脏出血 小量出血可进温凉食物，大量出血禁 食，建立静脉输液通道，做好输血准备。 （ 8 ）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床休 息。勿揉眼睛。 颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅， 吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。 （ 9 ）输血和成分输血的护理 遵医嘱输新鲜全血、浓 缩血小板悬液、新鲜血浆等，观察有无输血反应。

组织灌注量改变 组织灌注量改变 1. 病情监测：观察休克 ( 神志、生命征、皮 肤粘膜和周围循环状况 ) 和器官栓塞的表 现。 2. 给氧 3. 用药护理：肝素及保持血容量稳定的药 物疗效及副反应观察、血浆凝血四项等 化验监测等。