特发性血小板减少性紫癜 广州医学院第三附属医院 罗冰

概 念 特发性血小板减少性紫癜（ ITP ）系 血小板免疫性破坏，外周血中血小 板减少的出血性疾病。

流行病学调查 慢性 ITP 多发于 岁之间，女性发 病率较男性高 2-3 倍，绝大多数 ITP 患 者缺乏前置症状和病因。 儿童慢性 ITP ，性别差异不明显。

病因与发病机制 感染 免疫因素 肝、脾的作用 遗传因素 其他因素

感 染 其佐证有：①约 80 ％的急性 ITP 患 者，发病前 2 周左右有上呼吸道感 染史；②慢性 ITP 患者，常因感染 而加重；③病毒感染后的 ITP 患者， 血中有抗病毒抗体或免疫复合物 (IC), 抗体滴度及 IC 水平与血小板计 数及寿命呈负相关。

免疫因素 感染不能直接导致 ITP 发病。 免疫因素的参与可能是 ITP 发病的重要原 因：①患者血浆中可能存在破坏血小板 的抗体；② 80 ％以上 ITP 患者血小板表面 存在 PAIg, 多为 IgG ；③糖皮质激素、血 浆置换、丙种球蛋白等对本病的疗效。

肝脾的作用 脾是 ITP 患者 PAIg 的产生部位； 与 PAIg 或 IC 结合的血小板，表面性状 改变，增加了血小板在脾脏的滞留时 间及被单核 - 吞噬细胞系统吞噬、清除 的可能性。 肝在血小板的破坏中有与脾类似的作 用 。

遗传因素及其他 ITP 的发生可能受基因调控。 女性多见，且多发于 40 岁以前，推测本 病发病可能与雌激素有关。 雌激素可能有抑制血小板生成和 / 或增强 单核 - 吞噬细胞系统对血小板抗体复合物 的吞噬作用。

临床表现 急性 ITP 临床表现 慢性 ITP 临床表现

80 ％以上患者 发病前 1 ～ 2 周 上呼吸道感染史 病毒感染史 起病急骤 畏寒 寒战 发热 急性 ITP 临床表现 起病方式

出血 鼻出血 全身皮肤瘀点、紫 癜、瘀斑 牙龈出血 舌出血 口腔粘膜出血 内脏出血 颅内出血 血小板低于 20×10 9 /L 出血量过大或范 围过于广泛者 贫血 血压降低 失血性休克

Purpura Petechia Ecchymosis

慢性 ITP 临床表现 起病方式：起病隐袭，一般无前驱症状。 出血倾向 严重内脏出血较少见，但月 经过多甚常见 较轻而局限，但易反复发生 因感染等而骤然加重 皮肤、粘膜出血 鼻出血 牙龈出血 广泛、严重内脏出血

实验室检查 血液学检查 骨髓检查 PAIg 及血小板相关补体 其他检查

血液学检查 ①急性型血小板多在 20×10 9 /L 以下，慢性型 常在 50×10 9 /L 左右； ②血小板平均体积偏大， 易见大型血小板； ③出血时间延长，血块收 缩不良； ④血小板功能一般正 常。 急 性 ITP 血 象 慢 性 ITP 血 象

骨髓检查 ②巨核细胞发育成熟障碍，急性 型者尤甚，表现为巨核细胞体积 变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨 核细胞增加； ③有血小板形成的巨核细胞显 著减少 ( ＜ 30 ％ ) ①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常， 慢性型骨髓巨核细胞显著增加；

PAIg 及血小板相关补体 80 ％以上 ITP 患者 PAIg 及 PAC 3 阳性， 主要抗体成分为 IgG 亦可为 IgM ，偶 有两种以上抗体同时出现。

其 他 检 查其 他 检 查 90 ％以上患者血小板生存时间明显 缩短。 可有程度不等的正常红细胞或小细 胞低色素性贫血，少数可发现溶血 证据 (Evans 综合征 ) 。

诊 断 ①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏； ②多次检查血小板计数减少； ③脾不大或轻度大； ④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟 障碍；

诊 断 ⑤具备下列五项中任何一项： a 泼尼松治疗有效； b 脾切除治疗有效； c PAIg 阳性； d PAC 3 阳性； e 血小板生存时间缩短。

鉴别诊断 本病确诊需排除继发性血小板减少 症，如再生障碍性贫血、白血病、 系统性红斑狼疮、药物性免疫性血 小板减少等。 本病与过敏性紫癜不难鉴别。

治 疗 一般治疗 糖皮质激素治疗 脾切除 免疫抑制剂治疗 其他治疗

一般治疗 出血严重者应注意休息。 血小板低于 20×10 9 /L 者应严格卧床， 避免外伤。 应用止血药物的应用及局部止血， 如止血敏、止血芳酸等。

糖皮质激素治疗 作用机制剂量与用法 减少 PAIg 生成及减轻抗原抗体反 应 常用泼尼松 30 ～ 60mg/d ，分 次或顿服 抑制单核－吞噬细胞系统对血小 板的破坏 病情严重者用等效量地塞米 松或甲泼尼龙静脉滴注，好 转后改口服 改善毛细血管通透性 待血小板升至正常或接近正 常后，逐步减量 ( 每周减 5mg) ， 最后以 5 ～ 10mg/d 维持治疗， 持续 3 ～ 6 个月。 刺激骨髓造血及血小板向外周血 的释放

脾切除 适应证 正规糖皮质激素治疗 3 ～ 6 个月无效 泼尼松维持量每日需大于 30mg 有糖皮质激素使用禁忌证 51 Cr 扫描脾区放射指数增高 禁忌证 年龄小于 2 岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 切脾治疗有效率约为 70 ％～ 90 ％，无效者对糖皮质激素的需要 量亦可减少。近年有学者以脾动脉栓塞替代脾切除，亦有良效

免疫抑制剂治疗 适应证： ①糖皮质激素或切脾疗效不佳者； ②有使用糖皮质激素或切脾禁忌证； ③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖 皮质激素的用量。

免疫抑制剂 常用药物及用法 药物名称药物剂量及用法 长春新碱每次 1mg ，每周一次，静脉注射， 4 ～ 6 周一疗程。 环磷酰胺 50 ～ l00mg/d ，口服， 3~6 周一疗程，出现疗效后渐减 量，维持 4 ～ 6 周，或 400 ～ 600 mg/d 静脉注射，每 3 ～ 4 周一次。 硫唑嘌呤 100 ～ 200 mg/d ，口服， 3 ～ 6 周为一疗程，随后以 25 ～ 50 mg/d ，维持 8 ～ 12 周。 环孢素 250 ～ 500 mg/d ，口服， 3 ～ 6 周一疗程，维持量 50 ～ 100 mg/d ，可持续半年以上。

其他治疗 达那唑：为合成雄性激素， 300~600 mg/d ，口服， 2~3 个月一疗程，与糖 皮质激素有协同作用。作用机制与免 疫调节及抗雌激素有关。 氨肽素 1g/d ，分次口服， 8 周一疗程。 报道有效率可达 40 ％。 中医药也有一定疗效。

急症处理 适应症： ①血小板低于 20×10 9 /L 者； ②出血严重、广泛者； ③疑有或已发生颅内出血者； ④近期将实施手术或分娩者。

血小板悬液输注根据病情可重复使用 丙种球蛋白 0.4g/kg ，静脉滴入， 4~5 日为一疗程， 一个月后可重复。作用机制与 Fc 受体 封闭、单核－吞噬细胞系统免疫廓清 干扰及免疫调节等有关 血浆置换 3~5 日内，连续 3 次以上，每次置换 3000mI 血浆，可有效清除患者血浆 中的 PAIg 大剂量甲泼尼龙 1.0g/d ，静脉注射， 3~5 日一疗程, 可 通过抑制单核 — 吞噬细胞系统对血小 板的破坏而发挥治疗作用 急症处理