儿童胸闷与心肌炎 －－误诊病例分析 首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师

儿童长出气, 憋气, 胸闷, 胸疼, 头晕 呼吸道感染史有或无 查体：心音正常，无阳性体征 EKG ：轻微改变（ ST-T, 电轴） 胸片及心彩超正常 化验 : 心肌酶、抗链 “O” 等正常 病毒抗体 ：阴性 诊断：心肌炎？心肌损伤？

EKG 轻微改变 例 1 ST-T 改变 例 2 电轴左偏

例 1 EKG T 波改变

女， 4 岁，发热 3 天伴咳嗽入院 查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音， 心音正常，无其他阳性体征 胸片：右下肺小片影, 心影正常 血生化： CKMB 28 U/L ( 正常 25), 余正常 EKG ： T 波轻微改变，心彩超正常 病毒 (EB,CMV,COX) 及支原体等抗体阴性 1 周后复查 CKMB 正常 诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？

讨论 一 、 心肌炎的诊断 二 、 EKG 有 ST-T 改变 与功能性的鉴别 三 、 临床诊断 四 、 治疗

一、心肌炎的诊断（简化） 1 急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）无其他原因者 2 EKG 有明显 ST-T 改变、低电压及心律失常 3 血清肌钙蛋白 Ⅰ 增高， CK-MB 增高，排除 冠脉疾病 诊断： 或 3 本例不具备以上条件 诊断：肺炎合并 “ 心肌损伤 ” ？

二、 EKG 有 ST-T 改变 与功能性的鉴别 心得安试验 口服心得安 0.5 ～ 1mg/Kg 学龄儿童服 1 片（ 10mg ） 服药后 1h 和 2h 各描记 EKG 门诊患儿可在 30min 后描记 1 次 与服药前 EKG 比较 若 ST-T 好转, 即为功能性

女 4 岁, 肺炎, 心率 115 次 /min, T II,V5, 6 低平, aVF,V3 ~ 4 倒置 服心得安 10mg 1h : 心率 85 次 /min, T II,aVF,V4~6 直立

三、临床诊断 功能性 ST-T 改变（ β 受体功能亢进症） 1. 心脏交感神经元末梢 ↓ 去甲肾上腺素 ↓ β 肾上腺素能受体 （ β 受体, 心肌细胞膜上） ↓ 心率增快, 传导加快, 心肌收缩力加强 2. 肾上腺髓质 ↓ 儿茶酚胺 → 肾上腺素 80 ％ → 血 → 心 β 受体 ↘ 去甲肾 20 ％ ↗

肾上腺素能受体 α 受体： α 1 α 2 血管和平滑肌收缩 β 受体： β 1 β 2 β 3 心脏：仅有 β 1 受体 窦房结 心率加快 传导系统 传导加快 心肌 α 1 β 1 收缩力增强 支气管平滑肌： β 2 受体，舒张 其他脏器（略）

β 受体功能亢进症（ β 亢进症） β 亢进症是心脏交感神经的 β 受体对儿 茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的 症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激 等，及心电图 ST-T 改变，多见于青春期女 孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高， 而是 β 受体对其刺激的反应性增强所致。

心得安是 β 1 和 β 2 受体阻滞剂， 心脏只有 β 1 受体, 服药后心率减 慢, 心肌耗氧量降低，使心肌复 极恢复正常，心电图好转。有的 患儿服药后顿感 “ 心里舒坦 ” ，症 状减轻 。 四、治疗

副作用： 支气管有 β 2 受体使平滑肌舒张， 心得安也是 β 2 受体阻滞剂，可引 起支气管痉挛，有哮喘者忌用。 心得安使心脏传导减慢及心肌收 缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌 用。

阿替洛尔（氨酰心氨） 为选择性的 β 1 受体阻滞剂，可使 心率减慢，无心肌抑制作用, 对支气 管无影响。 服后 1 ～ 3h 血浓度达峰值, 半衰期 6 ～ 9h ，每日服 1 片 12.5mg 即可。

服药 1 ～ 2 周后症状好转可停药， 病情再反复时, 仍可服药, 预后良好。 副作用：心率减慢，嘱家长数脉， 若低于 60 ～ 70 次 /min, 可停药再减量 服用。

出院诊断： 1. 肺炎 2. 心电图 ST-T 改变（功能性） 患儿 4 岁年龄小，无 β 亢进的交感神 经兴奋症状，不宜诊断 β 亢进症。 患儿出院后停药，随访复查，无症状， EKG 正常。

例 2 EKG 电轴左偏 ⑴ 健康儿童 ⑵ 患儿

病 男 4 岁， 1 个月来有时长出气，无感冒 查体：心音正常，心律齐，无阳性体征 EKG ：电轴左偏 5 0 胸片：心脏正常 化验：心肌酶正常 诊断：心电轴左偏 治疗：定期观察 电轴左偏是否异常？ 0 0 最小 40 0 P 均值 80 0 P 95 3 ～ 5 岁心电轴 病例（ 1 ）

该儿 6 岁感冒时再查 EKG ：左前支阻滞？ “ 疑似心肌炎 ” 收入院, 胸片, 心彩超, 心 肌酶均正常, 治疗 1 个月, 出院时 EKG 同前。 继续每 1 ～ 2 年随访， EKG 无变化, 诊断 电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学, 19 岁暑假返京时复查,EKG 同前, 心彩超 正常, 生长发育良好 。 随访 15 年 4 ～ 19 岁 最后诊断：心电轴左偏，正常儿 （本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）

病例⑵ 男 15 岁, 头晕 1 周伴睡眠不足, 无感冒, 有晕车史 查体 : 72kg, 1.67m, BP 110~120 / 70~80 心音正常，律齐， 无其他阳性体征 EKG ：电轴左偏 心彩超左室轻大内径 54.1mm ( 正常 51.3 ± 1.7) CKMB 8.7 U/L 病毒抗体： EB,CMV, IgG ㈩， COX IgG ㈠ EB,CMV,COX ， IgM ㈠ 诊断： 1.“ 疑似心肌炎 ” 2. 单纯性肥胖

讨论 一、 “ 疑似心肌炎 ” 的诊断 二、左室轻大的分析 三、电轴左偏 四、左前支阻滞 五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别 六、诊断 七、治疗

一、 “ 疑似心肌炎 ” 的诊断 本例： 1. 既往有病毒感染， EB,CMV, IgG ㈩ 2. 现有头晕及睡眠不足 3. EKG 轻度异常，电轴左偏 – 心彩超左室轻大 以上为病毒性心肌炎的次要条件, 只能 “ 疑似 ” 主要条件：① 心休、心大、心衰， ② EKG 严重异常， ③ 肌钙蛋白Ⅰ增高、 CKMB 增高 诊断：① + ②或③

二、左室轻大的分析 1. 左室内径 54.1mm 按体表面积计算： 1.82m 2 正常 51.3±1.7 = ＋ 1.7×2 = 54.7 患儿属正常高限 2. 胸透及胸片：心影正常 C/T<0.5 心搏动有力

3. 肥胖可引起心肺综合征：缺血性心脏病 15 岁，体重 72 Kg （正常 54.11±8.89×2 = ） 身高 1.67m （正常 167.6±6.3 cm ） 体块指数（ BMI ） = 72 / = ~22 超重 23~26 轻度肥胖 27~30 中度肥胖 患儿属轻度肥胖，不会引起心脏合并症 患儿心脏可属正常

三、 电轴左偏 Ⅲ+Ⅲ － － R=7 mm R=5 mm － 14 0 电轴正常 电轴左偏 0 － Ⅰ+Ⅰ +Ⅰ+Ⅰ +Ⅲ+Ⅲ R 型 S 型 R=7 mm S= 5mm 右上 左上 左上 右下 左下

目测心电图可诊断电轴左偏 I 导联呈 R 型, III 导联呈 S 型 电轴在座标图上的左上角 小儿各年龄组的心电轴变异较大 学龄儿电轴左偏的度数低于正常 值的 P5 ，大约低于 12 o ～ 15 o

患儿 EKG ： I 导联主波向上, III 导联主波向下 电轴左偏－ 90 0

四、 左前支阻滞 心脏的传导系统 左束支 左后支 左前支 浦氏纤维 房室结 房室束 右束支 窦房结 结间束 左前支阻滞： 左后支所支配 的心肌先除极, 心电转向左上， 即电轴左偏

心肌除极时每一瞬间的电流和方向连成一 曲线形成心向量图，即 QRS 环，投影在肢导 六轴系统上，正极为 R 波，负极为 S 波 R aVL > I, S III > II 左下 左上

五、电轴左偏与左前支阻滞 的鉴别 健康儿童的电轴左偏是心室正常除极， 但后壁上部最后除极, 称为 “ 后角 ”, 属 正常传导的变异, 后角在向量环的最后， 位于右上。 左前支阻滞的向量环位于左上。

电轴左偏的心向量环先在左下, 在 I 导联的正极 呈 R 波, R I > aVL, 终末向量 “ 后角 ” 位于右上， 在 II 导联的负极呈 S 波, S II > III i 最大 R aVL>I, S III>II R I>aVL, S II>III 左上 右上

患儿 EKG 患儿电轴左偏 R I > aVL ， S II > III 左前支阻滞 R aVL > I ， S III > II

电轴左偏可有遗传史，包括 2 ～ 3 代 其父 EKG, 43 岁健康, 电轴左偏－ 85 0, R I > aVL,S II > III 患儿母、爷爷的 EKG 无左偏

六、诊断 患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车， 追问病史，近期功课紧，很晚睡觉， 乃致头晕，睡眠足则无头晕。 自幼有晕车，母有晕车史。 以上系植物神经功能失调，有遗传史。 最后诊断： 1. 植物神经功能失调 2. 心电轴左偏（家族性） 3. 单纯性肥胖

七、治疗 1. 解除顾虑，可照常上学， 患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃， 其父母如释重负，不再管儿子： “ 不许外出，多卧床休息 ” 2. 予谷维素、 Vit B1 等治疗 3. 减肥 4. 定期随访

敬请指正 谢谢！