第五章 糖代谢紊乱 中国医科大学第一临床学院 赵 敏

主要内容 糖代谢紊乱的实验室检查 概 述

概 述 概 述 ： 1 、 血糖的来源、去路和调节 2 、 糖代谢紊乱

糖尿病的定义 糖尿病分类分型 糖尿病的主要特点 糖尿病的代谢紊乱 糖尿病诊断

一、血糖的来源与去路

血糖浓度的调节 降低血糖浓度的激素 ① 胰岛素 ② 胰岛素样生长因子 升高血糖浓度的激素 ① 胰高血糖素 ② 肾上腺素 ③ 生长激素 ④ 皮质醇

糖代谢紊乱： 高血糖症与糖尿病 低血糖症 酮症 半乳糖血症

胰岛素 胰岛素结构 胰岛素作用于靶细胞的机制 影响胰岛素生物活性效应的因素 胰岛素功能

胰岛 β 细胞 前胰岛素原 胰岛素 C 肽 有活性 无活性

胰岛素作用于靶细胞的机制

胰岛素的生物活性效应取决于： 1 、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量 2 、到达靶细胞的胰岛素浓度 3 、胰岛素与靶细胞受体的亲和力 4 、胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况

胰岛素降血糖机理 1 、加快葡萄糖转运速率 2 、促进糖原合成 3 、加速糖氧化分解 4 、促进糖转化为脂肪 5 、抑制糖异生

升高血糖浓度的激素 胰高血糖素 肾上腺素 生长激素 皮质醇

糖 尿 病 一、定义 二、分类分型 三、几种糖尿病的主要特点 四、糖尿病的主要代谢紊乱 五、糖尿病的诊断 六、糖尿病及其并发症的实验室检测指标 及方法学评价 **

定义： 糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和） 胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病。 发病机制 1 、胰腺 β 细胞的自身免疫性损伤 2 、机体对胰岛素的作用产生抵抗 典型症状： “ 三多一少 ” ：多尿、多饮、多食、体重减轻。

糖尿病的分类分型 国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成 四类 ☆ 1 型糖尿病 ☆ 2 型糖尿病 ☆ 特殊类型糖尿病 ☆ 妊娠期糖尿病（ GDM ）

1 型糖尿病（免疫介导糖尿病、特发性糖尿病） 1 、免疫介导糖尿病发病机制： 胰腺 β 细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有 酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有关。 大多数患者体内存在自身抗体： 胰岛细胞胞浆抗体（ ICA ）胰岛素自身抗体（ IAA ） 谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸化酶自身抗体 IA-2 和 IA-2 β

免疫介导糖尿病特点： ☆ 青少年多见 ☆ 起病较急 ☆ 血浆胰岛素和 C 肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态 ☆ 胰腺 β 细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制 ☆ 治疗依赖胰岛素为主 ☆ 易发生酮症酸中毒 ☆ 遗传因素在发病中起重要作用，与 HLA 基因型相关 ☆

2 型糖尿病 发病机制： 表现为胰岛素抵抗，即患者胰岛 β 细 胞对胰岛素不敏感，胰岛 β 细胞功能减退。

2 型糖尿病特点： ☆ 典型病例常见肥胖的中老年人 ☆ 起病缓慢 ☆ 血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖 刺激后呈延迟释放 ☆ ICA 等自身抗体呈阴性 ☆ 单用口服降糖药一般可以控制血糖 ☆ 发生酮症酸中毒比例较 1 型低 ☆ 有遗传倾向，但与 HLA 基因型无关。

特殊类型的糖尿病 1 、 β 细胞基因缺陷 2 、胰岛素作用基因缺陷 3 、胰腺的外分泌疾病 4 、内分泌疾病

妊娠期糖尿病 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖 尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗， 也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩 6 周后，应复查血糖水平和糖尿病 的诊断标准重新确定。

糖尿病的主要代谢紊乱 1 、糖尿病时体内的代谢紊乱 △ 高血糖症 △ 糖尿、多尿、水盐丢失 △ 高脂血症和高胆固醇血症 △ 酮血症

2 、糖尿病并发症时体内的代谢紊乱 （ 1 ）糖尿病酮症酸中毒昏迷 （ 2 ）糖尿病非酮症高渗性昏迷 （ 3 ）糖尿病乳酸中毒昏迷 （ 4 ）糖尿病慢性并发症

糖尿病的诊断

糖尿病及其并发症的实验室检测指标及 方法学评价 体液葡萄糖的检测 ** 糖耐量试验 ** 血清糖化血红蛋白的检测 * 血清糖化白蛋白测定 * 胰岛素与胰岛素释放试验 * C- 肽的检测 *

糖尿病及其并发症的实验室检测指 标及方法学评价 胰岛素抗体检测 胰岛素原检测 酮体的检测 乳酸和丙酮酸的检测 胰高血糖素的检测

一、体液葡萄糖检测 1 、标本收集和贮存 2 、检测方法 （ 1 ）己糖激酶法（ HK ） （ 2 ）葡萄糖氧化酶法（ GOD 法）

１、己糖激酶法（ＨＫ法） 葡萄糖＋ ATP ＨＫ 葡萄糖 - ６ - 磷酸＋ ADP 葡萄糖 -6- 磷酸＋ NADP ＋ G-6-PD ６ - 磷酸葡萄糖内酯 +NADPH NADPH 在 340nm 有吸收峰，其吸光度增加与 标本中的葡萄糖浓度成正比。 评价：本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用 于自动化分析，为葡萄糖测定的参考方法．

2 、葡萄糖氧化酶法 (GOD) 原理： 葡萄糖＋ O 2 +H 2 O GOD 葡萄糖酸内酯＋Ｈ 2 O 2 2 Ｈ 2 O 氨基安替比林 + 酚 POD 红色醌类化合物 生成物颜色深浅在一范围内与葡萄糖浓度成正比。 评价：操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方 法．但溶血、ＶＣ、胆红素可引起测定结果负偏差。

糖耐量试验 概念 适应证 操作方法 葡萄糖耐量曲线 临床意义

糖耐量试验 口服或注射一定量葡萄糖后，每间 隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量 试验。（ GTT ） 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ） 静脉葡萄糖耐量试验（ IGTT ）

OGTT 试验适应证： 1 、空腹血糖水平在临界值（ 6 ～ 7mmol/L) 而又疑 为糖尿病患者； 2 、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿 病可能的人群； 3 、以前糖耐量异常的危险人群； 4 、妊娠性糖尿病的诊断； 5 、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又 无法做出合理解释者； 6 、作为流行病学研究的手段。

方法： 坐位取血后 5 分钟内饮入 250ml 含 75g 无水葡萄糖的糖水，服糖后每隔 30 分钟 取血 1 次，共 4 次。于采血同时，每隔 1 小 时留取尿液作尿糖试验。

葡萄糖耐量曲线

血清糖化血红蛋白（Ｇ Hb) 的检测 * 临床意义： １、Ｇ Hb 反映测定前６～８周内血糖的 平均水平，故可作为糖尿病长期控制的良 好指标。 ２、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高 血糖，前者Ｇ Hb 水平多增高，后者正常。

果糖胺－血清糖化白蛋白测定 * （Ｇ Alb ） 临床意义： 血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为 19 天，测定Ｇ Alb 可有效反映患者过去 2 ～ 3 周内平 均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。

胰岛素测定 临床意义： １、对有空腹低血糖的患者进行评估。 ２、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。 ３、判断２型糖尿病的预后。 ４、评估胰岛素抵抗。

胰岛素释放试验 * 和Ｃ肽测定 正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水 平在 30 ～ 60 分钟上升至高峰，可为基础值 的 5 ～ 10 倍， 3 ～ 4 小时恢复到基础水平。Ｃ 肽水平升高 5 ～６倍。 血胰岛素和Ｃ肽测定有助于了解Ｂ细胞 合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊 断糖尿病的依据。

胰岛素抗体检测 胰岛素原检测 酮体的检测 乳酸和丙酮酸的检测 胰高血糖素的检测

低血糖症 低血糖 低血糖 是指血糖浓度低于空腹参考 水平下限，通常空腹水平低于 3.33 ～ 3.89mmol/L 称低血糖。

糖尿病检测指标的评价

糖尿病的实验室检测指标在糖 尿病的病因分类临床诊断、疗效评 估、研究胰岛素抵抗和并发症的鉴 别诊断等方面具有重要价值。

一、糖尿病的诊断指标 ․ 临床症状 + 血糖浓度升高（空腹血糖 ≥7.0mmol/L 或随机血糖浓度 ≥11.1mmol/L ） 即可诊断。 ․ 葡萄糖氧化酶法被推荐为血糖测定的常规方法。 ․ 虽然 OGTT 试验 2h 血糖 ≥11.1mmol/L 也可诊断糖 尿病，但由于其重复性差，操作繁琐，一般不 用于糖尿病诊断。

糖尿病常见急性并发症的实验室鉴别诊断指标 糖尿病常见急性并发症为： 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸酸中毒

糖尿病酮症酸中毒 ․尿酮体强阳性，血酮体多 > ５ mmol/L ； ․血 pH 值和 CO 2 结合力降低，碱剩余负值 增大，阴离子间隙增大； ․血浆渗透压仅轻度上升。

糖尿病非酮症高渗性昏迷： ․ “ 三高 ” ：血糖高，血钠高，血渗透压高 ․尿糖强阳性 ․血酮体可稍增高 ․ pH 值多正常

乳酸酸中毒 : ․ 血乳酸明显增加 > ２ mmol/L ； ․ pH 值降低； ․ 乳酸／丙酮酸 >10 ․ 除外其它酸中毒

糖尿病病程和疗效的实验室监控 ․ 糖化血红蛋白 ․ 果糖胺（糖化血清白蛋白） ․ 胰岛素抗体 ․ Ｃ肽

小 结 1 、 血糖的来源、去路和调节 2 、 糖代谢紊乱

糖尿病的定义 糖尿病分类分型 糖尿病的主要特点 糖尿病的代谢紊乱 糖尿病诊断

糖尿病及其并发症的实验室检测 指标及方法学评价 体液葡萄糖的检测 ** 糖耐量试验 ** 血清糖化血红蛋白的检测 * 血清糖化白蛋白测定 * 胰岛素与胰岛素释放试验 * C- 肽的检测 *