原发性肝癌 primary carcinoma of the liver z 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 z 常见恶性肿瘤，死亡率位于消化肿瘤的第 3 位，仅次于胃癌与食管癌 z 可发生于任何年龄， 多见 z 男：女为 2-5 ： 1

病因与发病机制 z 一、病毒性肝炎 z 1/3 患者有慢性肝炎史 z 高发于乙型肝炎病毒感染标志阳性高发区 z 其患者血中 HBV 感染标志达 90% z 免疫组化显示患者肝细胞有 HBV-DNA HBV 的基因可改变肝细胞的基因表达 z 5%-8% 患者抗 HCV 阳性

z 二、肝硬化 z 原发性肝癌合并肝硬化占 50%-90% ，病 理示多为乙肝大结节性肝硬化 z 肝细胞损害引起再生或不典型增生。主要 在病毒性肝炎和酒精性肝硬化基础上发生

z 三、黄曲酶毒素 z 黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素 B1 有强烈致 癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉 米能致肝癌。 z 流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素 B1 污染严 重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素 B1 可能是该 地区肝癌的发病因素 z 黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV-DNA 整合的 肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影 响细胞内关键基因表达而致癌

z 四、饮水污染 z 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源 z 五、其他 z 一些化学物质：亚硝酸胺类、偶氮芥类、 有机氯农药 z 华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，产 生胆管细胞癌

病理 一、分型 ： 大体形态分型 z1 块状型： 直径 5cm 以上，大于 10cm 为巨块单个 或多个融合成块，多圆形，膨胀性生长。边缘可 有卫星灶。易坏死，肝破裂 z2 结节型：直径不超过 5cm 。常伴有肝硬化 z3 弥漫型：米粒至黄豆大小癌结节，散布全肝， 肝大不明显，甚至缩小。多因肝功能衰竭死亡 z4 小肝癌：孤立直径小于 3cm 或相邻 2 个癌结节直 径之和小于 3cm

病理 一、分型 ： 细胞分型 z1 、肝细胞型：由甘细胞发展而来，占 90% z2 、胆管细胞型：由胆管细胞发展而来 z3 、混合型： z 二、转移途径 z1 、血行转移： 最早常见，门脉分支形成癌栓，脱落后 形成肝内多发灶，主干阻塞，顽固性腹水；肝外：肺、骨、 肾上腺、脑 z2 淋巴转移： 肝门淋巴结、锁骨上淋巴结 z3 种植转移： 腹膜、膈、胸腔，血性胸水，盆腔、卵巢

临床表现 z 起病隐匿，早期缺乏典型症状 z 亚临床肝癌： 甲胎蛋白查出，无任何症状和体 征 z 自行就诊多属中晚期 z 一、肝区痛：持续性肿痛或钝痛，多慢性逐渐加 重。侵犯膈右肩痛。生长缓慢可无痛或轻微钝痛。 结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产 生急腹症，甚至休克

z 二、肝大：进行性，质地坚硬，表面凸凹 不平，大小不等结节，边钝而不整齐。压 痛或有或无。上腹可隆起或饱满 z 三、黄疸：晚期，肝细胞损害、癌块压迫、 侵犯肝门附近的胆管、癌组织或血块脱落 阻塞胆道 z 四、肝硬化征象：门脉高压时脾大、腹水、 侧支循环形成等表现。

z 五、全身表现： 进行性消瘦、发热、食欲不振、 乏力、营养不良、恶病质 z 伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、 高血脂、类癌综合征 z 六、转移症状：转移处可产生相应症状。 肺部：咯血、咳嗽等，脊柱或骨：痛或神 经压迫症状或病理性骨折；脑：神经定位 体征

肝癌的分级、分期 z 国内： 3 型： z1 、单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现 z 2 、硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 z3 、炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性 高热和 ALT 生高 1 倍以上 z3 期： 1 期：无明显肝癌症状与体征， 2 期：介于 1 和 3 期之间， 3 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶 病质者 z 国际联盟 TNM 方案，既按肝细胞肝癌结节数目和 有无侵犯淋巴结 T ，淋巴结转移 N 和远处转移情 况 M 分 4 期

并发症 z 一、肝性脑病 z 二、上消化道出血：曲张、糜烂 z 三、肝癌结节破裂出血： 10% 致死。破裂 限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血： 可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹 痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡； 小口出血表现为血性腹水。 z 四、继发感染

辅助性检查 z 一、肿瘤标记物： z1 、甲胎蛋白 （ AFP ）：早于症状 8-11 个月诊断 标准： AFP>500ug/L 4W ；由低浓度逐渐生高； 200ug/L 持续 8 周 zAFP 异质体：结合型比值 >25% 。单克隆抗体 z2 、 r 谷氨酰转移酶同工酶 2(r-GT2) 阳性 z3 异常凝血酶原 (AP) ： >or=250ug/L 为阳性 z4 、其他： a-L- 岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、醛缩酶、 5`- 核苷酸磷酸酶同工酶 (5‘-NPDV) 、碱性磷酸酶同工酶 1

二、超声检查 z 显示癌性实质性暗区或光团，坏死时可见液性暗区 z 三、 CT: 局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、 大小不等的多发阴影 z 四、 选择性肝血管造影可显示小肝癌。数字减影肝动脉 造影（ DSA ）可清楚显示 1.5cm 直径的小肝癌 z 五、放射性核素肝显像： 鉴别良恶性肝占位 z 六、磁共振（ MRI ）： T1 、 T2 弛张时间明显延长， T1 加权图表现低信号或等信号， T2 加权图为高信号 z 七、肝穿活检 z 八、剖腹探察

诊断 z 典型临床表现诊断不难，单多已到晚期。 对高危人群定期作 AFP 和超声检查（每年 1- 2 次）。 z 鉴别诊断 z 继发性肝癌：病情发展缓慢，症状较轻， AFP 一 般阴性 z 肝硬化 z 活动性肝炎

治疗 z 一、手术治疗： 手术适应证： 1 诊断明确，估 计病变限于一叶或叶者； 2 肝功能代偿良好，凝 血酶元时间不低于正常的 50% ，无明显黄疸、腹 水或远处转移者； 3 心肺肾功能良好，能耐受手 术者 z 二、介入治疗： z1 、 肝动脉栓塞化疗（ TAE ）：非手术治疗的首 选 z2 、无水乙醇瘤内注射：使癌细胞脱水、变性， 肿瘤血管凝固栓塞。

三、放射治疗 : 疗效不满意。核素标记单克隆抗体导 向内放射治疗可提高疗效 z 三、化疗： 阿霉素、顺铂、替加氟对少数肝癌 有效。其他药物单一化疗大多无效。联合化疗也 无肯定疗效。 z 四、生物和免疫治疗： 干扰素、白介素、肿瘤 坏死因子通过激活整体内杀伤细胞起攻击肿瘤细 胞的作用。基因治疗 z 五、中医治疗： 活血化淤、软坚散结清热解毒 z 六、综合治疗： 中晚期大肝癌综合治疗使其缩 小后再手术治疗。以肝动脉栓塞化疗为基础。

预后 z 早期肝癌根治性切除 5 年生存率 69.4% 。 z 预后好：瘤体小于 5 厘米，能早期手术；肿 瘤包膜完整，无癌栓形成；机体免疫状态 良好。 z 预后差：合并肝硬化或肝外转移；消化道 出血、结节破裂出血； ALT 明显升高 z 预防 z 积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意饮食卫生， 防霉变，防污染。注射肝炎病毒疫苗