第三节 胰岛素和口服降血糖药

 是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰 岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可通过 DNA 重组 技术人工合成胰岛素。  易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药 （皮下、静脉注射）。 一、胰岛素 按作用时间长短分三类： 短效类：正规胰岛素、结晶锌胰岛素。 中效类：无定形胰岛素锌悬液、低精蛋白锌胰岛 素、珠蛋白锌胰岛素。 长效类：精蛋白锌胰岛素、结晶胰岛素锌悬液。

 胰岛素调节糖代谢，使血糖维持正常水平，对脂 肪和蛋白质代谢也有影响。  1. 对糖代谢的影响：使血糖去路增加、来源减少， 从而降低血糖。  2. 对脂肪代谢的影响：  3. 对蛋白质代谢的影响：增加氨基酸的转运和蛋 白质的合成，抑制其分解。 作用和用途 （ 1 ）加速 G.S 的利用：增加葡萄 糖的转运，加速葡萄糖的氧化和 酵解，促进糖原的合成和贮存而 降低血糖。 （ 2 ）抑制 G.S 的生成：抑制糖原 分解和异生。 增加脂肪酸转运，促进 脂肪合成并抑制其分解， 减少游离脂肪酸和酮体 的生成。 4 ．促进钾离子转运 激活细胞膜 Na + ， K + -ATP 酶，促进钾离子向细胞内转运， 提高细胞内 K+ 浓度，有利于纠正细胞 缺钾症状。

1. 糖尿病：  ① 重症糖尿病（ IDDM ， I 型）。  ② II 型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能 控制者，以及口服降糖药不能耐受者，最终需用 胰岛素作联合治疗或替代治疗。  ③ 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创 伤以及手术的各型糖尿病。  给药后应随时根据血糖、尿糖的变化调整用量 【临床应用】

 2 ．糖尿病急性并发症 如糖尿病酮症酸中毒或糖 尿病性昏迷。酮症酸中毒应立即给予足够的胰岛 素，纠正失水、电解质紊乱等异常。  对昏迷患者的治疗原则是立即静脉滴注足量短 效胰岛素，以纠正高血糖、高渗状态及酸中毒， 适当补钾。 3. 其他：与 ATP 及辅酶 A 组成能量合 剂用于Ⅱ型糖尿病合并肺结核、肿瘤、 肝硬化、心衰等消耗性疾病患者的 辅助治疗，以增加食欲、恢复体力。

 【不良反应】 1. 低血糖反应：  原因：胰岛素过量，未按时按量进餐或运动过 多，多见于消瘦或病情严重者。  水平：正常水平 100mg% 降到 70~80 mg% 时，出 现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先兆症状； 当降到 2.77 mg% 以下可出现共济失调、震颤、昏 迷或惊厥、休克，甚至死亡。 注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。 严重者应立即静脉注射 50% 葡萄糖。

 2. 局部反应和过敏反应  ①皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪 萎缩、硬结。  ②胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及过敏 反应。必要时用 H1 -R 阻断剂或糖皮质激素处理。  3. 胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）  病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但胰岛 素的生物效应明显降低。  4. 其他：用量略超，引起调节机制的代偿反应， 如生长激素、 AD 、胰高血糖素和糖皮质激素分泌 增加而形成高血糖，也可出现糖尿至酮尿，易被 误认为胰岛素用量不足而得不到正确处理。

 药物分类：磺酰脲类药、双胍类药、 α 葡萄糖苷酶 抑制药、胰岛素增敏药及非磺酰脲类胰岛素促分 泌药共五类。  特点：口服易吸收，作用慢而弱，只适合用于 轻、中度糖尿病病人，不能完全代替胰岛素。 二、口服降血糖药

 一、磺酰脲类药  药物：  第一代：甲苯磺丁脲 D860 、氯磺丙脲；  第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列 喹酮 、格列齐特 （达美康） 。  机制  与胰岛 β 细胞膜上磺酰脲受体结合，促钙内流。 胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素 的释放。

1. 降血糖  特点 : （ 1 ）直接作用胰岛 β 细胞，刺激内源性胰岛素 释放。对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效。  （ 2 ）增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减少胰高血糖 素分泌。  2. 抗利尿：氯磺丙脲促抗利尿激素分泌，有抗利尿 作用，用于尿崩症。甲苯磺丁脲无此作用；格列本 脲有利尿作用。 作用和用途 3. 对凝血功能的影响：第二代磺酰脲类（格列齐特）使 BPC 数目减少，粘附力减弱，纤溶酶原活性增加。对预防 或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。  【临床应用】  1. 糖尿病：用于胰岛功能尚存在的 II 型糖尿病饮食 控制无效者。  2. 尿崩症：氯磺丙脲

 1. 常见有胃肠道反应，过敏反应、血小板减少、 溶血性贫血、肝损害等，需要定期检查肝功能和 血象。老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙 脲。  2. 中枢反应：大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调、 精神错乱。  3. 低血糖：少见，但易突发严重低血糖，引起不 可逆的脑损伤，由于引起的低血糖属持久性，需 要反复注射葡萄糖解救。 【不良反应】

代表药物：苯乙福明（苯乙双胍，降糖 灵， ）、甲福明（二甲双胍）。 作用特点：对正常人几乎无作用，对糖尿病 人使血糖明显降低。其降糖作用不依赖胰岛 β 细胞的功能。 二、双胍类 可能机制： ① 增加组织对 G.S 的摄取和利用。 ② 减少肝细胞糖异生，降低 G.S 吸收。 ③ 增加胰岛素与其 R 结合。 ④ 降低血中胰高 血糖素水平。 临床应用： 轻、中度糖尿病。主要对 单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。 常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺 酰脲类无效者加用本药。

【不良反应】  较磺酰脲类多见。  1. 一般反应：厌食、口苦、口腔金属味、胃肠刺 激，减量或停药后消失。  2. 低血糖症：初期用药可出现，因此宜从小剂量 开始逐渐加大剂量。  3. 乳酸血症及酮症：发现酮尿立即检查血糖，以 区别是病情加重还是双胍类的毒性。 不良反应真 的比磺酰脲 类还多么？  【禁忌症】 慢性心、肝、肾疾病患者及孕妇禁 用。由于本类药物毒性大，现已少用 。