概 念概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况：  糖尿病合并妊娠  原有糖尿病的患者妊娠  妊娠期糖尿病 （ gestational diabetes mellitus, GDM ）  妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠 期才出现或发现的糖尿病 1 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病（ GDM ）的流行病 学  在美国的发生率为 2% ～ 5%  我国的发生率为 1% ～ 5% ，近年来有明显的增 高趋势  GDM 对母儿均有较大危害，虽然大多数 GMD 患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患 2 型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。 2 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖代谢的特点  正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期 空腹血糖约下降 10% 。  胎儿从母体获取葡萄胎增加；  孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但 肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导 致部分孕妇排糖量增加 ;  雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 。 3 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖代谢的特点  到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加， 如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘 胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周 增加而下降。  为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必 须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊 娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使 原有糖尿病加重或出现 GDM 。 4 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病对孕妇的影响  高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率 达 15%~30%  合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇 高 2 ～ 4 倍。  未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 5 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病对孕妇的影响  羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍  难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长 易发生易发生产后出血  易发生糖尿病酮症酸中毒  GDM 孕妇再次妊娠时的复发率高达 33% ～ 69% 6 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病对胎儿的影响  巨大胎儿发生率高达 25%~42%  胎儿生长受限（ Fetal Growth Restriction FGR ） 的发生率为 21%  易发生流产和早产  胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 7 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病对新生儿的影响  新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高  新生儿易发生低血糖 8 妊娠合并糖尿病

诊 断 诊断依据 （ 1 ） 病史 （ 2 ） 临床表现 （ 3 ） 实验室检查 9 妊娠合并糖尿病

病 史  具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、 患病史，年龄 >30 岁，肥胖，巨大儿分娩史， 无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新 生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。 10 妊娠合并糖尿病

临床表现 应警惕糖尿病的可能。  妊娠期有 “ 三多 ” 症状：  即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠 菌感染症状或体征  孕妇体重 >90 ㎏  本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 11 妊娠合并糖尿病

实验室检查  尿糖测定  空腹血糖测定：  两次或两次以上空腹血糖 ≥5.8mmol/L 者， 可诊断为糖尿病。 12 妊娠合并糖尿病

实验室检查  糖筛查试验：  50g 糖筛查， 1 小时血糖值 ≥7.8mmol/L 为糖筛查 阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为 糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量 试验  OGTT ：  75g 糖耐量试验，其中有 2 项或 2 项以上达到或超 过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于 正常值，诊断为糖耐量异常。 13 妊娠合并糖尿病

处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：  空腹血糖控制在 3.3~5.6mmol/L  餐前 30min ： 3.3~5.8mmol/L  餐后 2h ： 4.4~6.7mmol/L  夜间： 4.4~6.7 mmol/L  尿酮体（－） 14 妊娠合并糖尿病

基本治疗方案  糖尿病教育  饮食疗法  运动治疗  药物治疗 15 妊娠合并糖尿病

饮食治疗 （ 饮食控制是治疗 GDM 的主要方法）  理想的饮食控制目标为  既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或 饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。  注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生 长受限。  GDM 患者经饮食治疗 3~5 天后，血糖及相应尿酮体检测提示结 果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖 又超标者，应及时加用胰岛素治疗。 16 妊娠合并糖尿病

药物治疗  胰岛素是大分子蛋白，不 通过胎盘，是药物控制 GDM 的最佳选择。 17 妊娠合并糖尿病

妊娠不同时期机体对胰岛素需 求不同  孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早 期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需 要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。 18 妊娠合并糖尿病

妊娠不同时期机体对胰岛素需 求不同  随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。  妊娠 32~36 周胰岛素用量达最高峰  妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间  妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减 退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强 胎儿监护的情况下继续妊娠 19 妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处 理  主张应用小剂量正规胰岛素 0.1u/kg·h 静滴。  每 1~2 小时监测血糖一次  血糖＞ 13.9mmol/L 应将胰岛素加入生理盐水  当血糖 ≤13.9mmol/L ，开始用 5% 葡萄糖盐水加入 胰岛素  酮体转阴后可改为皮下注射 20 妊娠合并糖尿病

孕期母儿监护  妊娠早期：  应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防 发生低血糖。  每周检查一次直至妊娠第 10 周。  妊娠中期  应每 2 周检查一次，一般妊娠 20 周时胰岛素的需 要量开始增加，需及时进行调整。 21 妊娠合并糖尿病

孕期母儿监护  妊娠 32 周以后  应每周检查一次。  注意血压、水肿、尿蛋白情况。  注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿 - 胎盘功能 等监测，必要时及早住院。 22 妊娠合并糖尿病

分娩期处理  分娩时机的选择  分娩方式的选择  分娩期处理 23 妊娠合并糖尿病

分娩时机的选择  原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿 监护，尽量等待近预产期（ 38~39 周）后终止 妊娠。  提前终止妊娠的指征：  血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高 血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 24 妊娠合并糖尿病

分娩方式的选择  糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征  剖宫产的指征：  巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科 指征者，应行剖宫产  对于糖尿病病程大于 10 年，伴有视网膜病变及肾 功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕 妇，应放宽剖宫产指征 25 妊娠合并糖尿病

分娩期处理 （一般处理）  注意休息、镇静  给予适当饮食  严密观察血糖、尿糖及酮体的变化  及时注意调整胰岛素的用量  加强胎儿监护 26 妊娠合并糖尿病

阴道分娩  临产后仍采用糖尿病饮食  可以静脉输注乳酸林格注射液 及胰岛素。 27 妊娠合并糖尿病

阴道分娩  产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静 脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测 定的血糖值调整静脉输液速度。  根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度  血糖大于 7.8mmol/L 时监测尿酮体  糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩，产程过长将 增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。 28 妊娠合并糖尿病

剖宫产  在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手 术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素 持续静脉滴注。  一般按 3~4g 葡萄糖：  1U 胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静 脉输入 2~3U 胰岛素的速度持续静脉滴注，每 3~4h 测血糖一次，使其维持在 5.0~6.0mmol/L 。 29 妊娠合并糖尿病

剖宫产  手术中输液种类按产时输液或者输注林格液， 同时密切监测手术前后血糖及酮体情况  根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术 中血糖控制在 6.67~10.0mmol/L 30 妊娠合并糖尿病

产褥期胰岛素的使用  产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速 减少，大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使 用胰岛素  仅少数患者仍需胰岛素治疗  胰岛素用量应减少至分娩前的 1/3~1/2 ，并根据 产后空腹血糖值调整用量  多数在产后 1~2 周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水 平  于产后 6 周 ~12 周行 OGTT 检查，若仍异常，则 可能是产前漏诊的糖尿病患者 31 妊娠合并糖尿病

新生儿出生时处理  新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆 红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的 测定。  无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿， 尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护， 注意保暖和吸氧。  重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期 滴服葡萄糖液。 32 妊娠合并糖尿病