抗心律失常药 心律失常 — 心动节律和频率异常 心律失常分类： 1 、缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品等。 2 、快速型：药物治疗复杂。 治疗手段： 1 、非药物治疗（起搏器、导管消融等） 2 、药物治疗

第一节 心律失常的电生理学基础 心肌细胞按动作电位特征分类： 1 、快反应细胞：心房肌、心室肌细胞和希 - 普细胞 2 、慢反应细胞：窦房结和房室结细胞 心肌细胞按自律性分类： 1 、非自律细胞：心房肌细胞、心室肌细胞 2 、自律细胞：窦房结细胞、房室结细胞、希 - 普细胞 一、正常心肌电生理

心肌细胞膜电位 一、静息电位： 处于极化状态（钾外流所致的内负外正） 二、动作电位：包括除级和复极，分 5 个时相。 1 、 0 相：除极相 2 、 1 相：快速复极初期 3 、 2 相：平台期 4 、 3 相：快速复极末期 5 、 4 相：静息期（自律细胞与非自律细胞不同）

APD, ERP RP 快反应电活动： 膜电位大（负值大），除 极速度快，传导速度也快， 除极由钠内流所致。

慢反应电活动： 膜电位小（负值小）除极慢， 传导也慢， 除极由钙内流引起 。

膜反应性和传导速度： 膜电位水平决定传导速度的重要因素。 动作电位时程（ APD ）和有效不应期（ ERP ） 一个 APD 中， ERP 数值越大，就意味着心肌不起反 应的时间延长，不易发生快速型心律失常。

二、心律失常发生机制 心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或 二者兼有所引起。 一、冲动形成障碍 1 、自律性增高： 自律细胞 4 相自发除极速率加快 或最大舒张电位减小

2 、后除极与触发活动 后除极： 早后除极：发生在完全复极之前的 2 或 3 相中，主要由钙内流增 多引起。（ APD 过度延长易于发生，如药物和胞外低钾等） 迟后除极：发生在完全复极之后的 4 相中，是细胞内钙过多诱 发钠短暂内流增多引起。（如强心苷中毒、心肌缺血、细胞外 高钙等） 触发活动：由后除极引起的异常冲动发放，引起快速型心律失常。

动作电位早后除极与触发活动

迟后除极与触发活动

二、冲动传导障碍 1 、单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导 阻滞、单向传导阻滞等 2 、折返激动：指冲动经传导通路折回原处 而反复运行的现象。 产生折返激动的原因主要是单向传导阻滞， 如邻近细胞 ERP 长短不一也会引起折返。

A A C B BC 正常冲动传导单向阻滞后折返

第二节 —— 抗心律失常药的基本作用机制和分类 神经 体液 拮抗心脏的交感效应 影响钠、钾、钙等离子的转运

一、抗心律失常药的基本作用机制 1 、降低自律性 （ 1 ）抑制快反应细胞 4 相钠内流 或抑制慢反应细胞 4 相钙内流就能降低自律性。 （ 2 ）药物促进钾外流而增大最大舒张电位，使 其远离阈电位，也降低自律性。 （ 3 ）降低动作电位 4 相斜率。 （ 4 ）延长动作电位时程。

2 、减少后除极与触发活动 （ 1 ）早后除极的发生与钙内流增多有关，因此 钙拮抗药有效。 （ 2 ）迟后除极的发生与钙过多和短暂的钠内流 有关，因此钙拮抗药和钠通道阻滞药有效。

3 、改变膜反应性从而改变传导性 增强膜反应性：增加钾外流 减弱膜反应性：抑制 0 相钠内流

4 、改变 ERP 及 APD 而减少折返 （ 1 ）延长 APD 、 ERP ，但延长 ERP 更为显著， ERP/APD 有一定意义，若比值较正常大，则冲 动有更多机会落入 ERP 中，折返易被取消。 （ 2 ）缩短 APD 、 ERP ，但缩短 APD 更显著 （ 3 ）促使邻近细胞 ERP 的不均一趋向均一。

二、抗心律失常药分类 （一） I 类 - 钠通道阻滞药 1 、 Ia 类：中度阻滞钠通道 2 、 Ib 类：轻度阻滞钠通道 3 、 Ic 类：明显阻滞钠通道 （二） II 类 - ß 肾上腺素受体拮抗药 （三） III 类 - 延长动作电位时程药： 钾通道阻滞药 （四） IV 类 - 钙通道阻滞药 对钾影响 不同

第三节 —— 常用抗心律失常药 一、 I 类 钠通道阻滞药 （一） Ia 类 奎尼丁 (quinidine) 药理作用： 中度阻滞钠通道， 阻滞钾、钙通道 1 、降低自律性 2 、延长 APD 和 ERP 3 、减慢传导 4 、对植物神经的影响：抗胆碱作用、 α 受体阻断作用

临床应用 广谱抗心律失常药，可用于房性、室性及房室结性心律失常， 是治疗房颤的有效药物。 不良反应与药物相互作用 1 、金鸡纳反应 2 、过敏反应，胃肠道反应 3 、心脏毒性，最严重 奎尼丁晕厥或猝死

普鲁卡因胺 (procainamide) 药理作用 1 、降低普肯野纤维自律性 2 、减慢传导速度 3 、延长 APD 和 ERP 4 、对植物神经影响：抗胆碱作用 体内过程 临床应用 不良反应

（二） Ib 类 利多卡因 (lidocaine) 药理作用：轻度阻滞钠通道，促进钾外流 主要作用于普肯野纤维， 对其它部位无作用 1 、降低自律性：高钾减慢；低钾促进 2 、传导速度：较复杂 3 、缩短 APD 和 ERP: （＋） K + 体内过程：首关消除明显 临床应用：室性心律失常

苯妥英钠 (phenytoin) 药理作用 1 、降低自律性 2 、传导速度： 低钾促进 3 、缩短 APD 与 ERP 体内过程 口服吸收慢而不规则，安全范围小 临床应用： 强心苷中毒所致室性心律失常首选 不良反应 美西律 (mexiletine)

（三） Ic 类 普罗帕酮 (propafenone)/ 心律平 降低自律性，减慢传导速度，延长 APD 和 ERP ，同时还有 ß 受体阻断作用，可用 于各种类型心律失常，但不良反应严重。 氟卡尼 (flecainide)

Effects of class I agents Ia Ib Ic P0

二、 II 类 ß 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 (propranolol) 药理作用 1 、降低自律性 2 、减慢传导速度 3 、延长 APD 与 ERP 体内过程 临床应用：交感神经兴奋性过高所致的室性及 室上性心律失常的首选 不良反应

阿替洛尔 (atenolol) 艾司洛尔 (esmolol)

三、 III 类 延长动作电位时程药 胺碘酮 (amiodarone) 药理作用 1 、自律性：主要降低窦房结和普肯野纤维的自 律性。 2 、传导速度：减慢普肯野纤维和房室结的传导 速度 3 、延长 APD 和 ERP 4 、 α 、 β 受体阻断作用 体内过程 临床应用：广谱抗心律失常药

III Action ERP

索他洛尔 (sotalol) 多非利特 (dofetilide)

四、 IV 类 钙通道阻滞药 药理作用 1 、自律性：降低窦房结、心房肌、心室肌及浦 氏纤维自律性 2 、传导速度：减慢窦房结及房室结传导性 3 、不应期：延长窦房结、房室结的 ERP ，大剂 量延长普肯野纤维的 APD 和 ERP 体内过程 临床应用：阵发性室上速首选。 不良反应

Group IV action