系统性红斑狼疮 武汉大学第一临床学院 褚爱春

系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（ Systemic lupus erythematosus, SLE ）是一种病因未明的自身免疫性结缔组织病，临 床主要特点为患者体内产生多种致病性自身抗体和免 疫复合物，造成多系统、多脏器的损伤。 SLE 常被称 为自身免疫性疾病的原型

系统性红斑狼疮 （ Systemic Lupus Erythematosus SLE ） 盘状红斑狼疮 （ Discoid Lupus Erythematosus DLE ） Lupus-Wolf 系统性红斑狼疮

1845 年 Hebra(Vienna) 描述面颊部、鼻部蝶形红 斑 1851 年 Cazenave(Paris) 首次提出红斑狼疮（盘 状） 1895 年 Osler(Baltimore) 提出系统性红班狼疮 1848 年 Hargraves(Rochester)LE 细胞 病名由来

不是传染病，不是肿瘤，不是性病 有遗传倾向性 具有多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延 反复、死亡率较高的疾病 SLE

发病率 4-250/10 万人，我国 70/10 万人，其中女性 113/10 万人 男：女 1 ： 7-10 ，育龄妇女多见 发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有 关 流行病学

遗传因素 同孵双胎发病率高 患者家族中患病者多 有色人种患病率高于白种人 SLE 患者 HLA-DR 2 、 DR 3 等易 感基因表达频率 一、病 因

环境因素：紫外线 药物可出现药物性狼疮 过敏 食物 感染 分子模拟 超抗原作用 社会及心理压力 性激素： 雌激素 泌乳素 一、病 因

二、发病机制 免疫系统机能紊乱贯穿了 SLE 整个发病过程，免疫复 合物的形成和沉积是 SLE 发病的主要机制。 T 淋巴细胞高度活化、辅助性 T 细胞功能亢进 B 淋巴细胞功能异常，大量自身抗体产生 炎性细胞因子大量产生 免疫复合物形成 细胞凋亡异常

基本病理改变：血管炎。抗原、抗体结合，在补体参 与下形成免疫复合物沉积在血管壁 某些特异性抗体（红细胞、血小板等）直接造成细胞 溶解 免疫调节障碍。 TH 、 TS ，细胞因子 病 理

三、病理改变 光镜 结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质粘液水肿 坏死性血管炎 对 SLE 诊断具有特征性的病理改变： 苏木紫小体、洋葱皮样病变、 免疫荧光病理免疫球蛋白及补体沉积。 肾脏病理改变

四、临床表现 全身症状 发热、乏力、体重减轻 骨关节肌肉 关节肿疼肌内痛、肌炎 皮肤粘膜 蝶形红斑、盘状红斑 光过敏、脱发、口腔溃疡 雷诺氏现象 肾脏损害 肾炎的全部临床类型

四、临床表现 神经系统损害 各种神经、精神性损害的表现 癫痫、精神症状、横贯性脊髓 炎样改变 血液系统损害 贫血、白细胞减少、血小板减 少、溶血性贫血、淋巴结肿大 心血管损害 心包炎、心肌炎、心律失常、 心内膜炎、周围血管炎

四、临床表现 肺损害 胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质改变、 肺动脉高压、肺出血 消化系统损害 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 腹水、腹膜炎、肠系膜血管炎 眼病变 眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出、 干燥性角结膜炎 继发性干燥综合征 口眼干燥、外分泌腺受累、 抗 SSA 、抗 SSB 阳性

五、实验室检查 一般检查：血尿常规、血沉 自身抗体检查： 抗核抗体（ ANA ）：敏感性高、特异性低, 是 SLE 的 主要筛选试验。 抗双链 DNA(ds-DNA) 抗体：特异性高、敏感性稍低, 对 SLE 的诊断及病情状态判定意义大。对肾损害确定 有意义。 抗 Sm 抗体：特异性高，敏感性差，与疾病活动无关， 在回顾性诊断上意义较大。

抗 RNP 抗体： 对 SLE 特异性不高，可见于其它结缔组织病。 抗 SSA （ Ro ）抗体： 特异性低，在老年或新生儿狼疮， SLE 伴干燥综 合征， ANA 阴 性的 SLE 患者均可阳性。 抗 SSB （ La ）抗体： 特异性低，多见于继发干燥综合征。 抗 Rib- (rRNP) 抗体 : 抗核糖体 P 蛋白抗体, 特异性高, 常与 SLE 伴神经系统损害相关。 五、实验室检查

抗磷脂抗体： 此抗体阳性、易发生动脉血栓、习惯性流产、 血小板减少。 其它抗体： 抗组蛋白、抗红细胞膜、抗血小板、 抗淋 巴 细胞膜、抗神经元抗体等。 补体： C 3 、 C 4 下降， CH 50 下降，特异性较高， 对 SLE 诊断有帮助，并提示 SLE 活动 五、实验室检查

免疫病理： 皮肤狼疮带试验 : 诊断意义较大。 肾活检 : 在狼疮肾炎的诊断，治 疗和预后判断上意义大。 其它检查： X 线、心脏扇扫、 CT 五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断 诊断： 1997 年美国风湿病学会推荐的 SLE 分类标准,11 项 中 ≥4 项即可诊断。 鉴别诊断：原发性肾脏疾病 其他结缔组织病 : 类风湿肌炎、 皮肌炎、白塞病 药物性狼疮

六、诊断及鉴别诊断 美国风湿病学院推荐的 SLE 分类标准 1 、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位 2 、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和 毛囊；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3 、光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得 知或医生观察到 4 、口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般无 痛性 5 、关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或更多的外关节， 有压痛，肿胀或积液

6 、浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7 、肾脏病变 尿蛋白大于 0.5/24 小时或 ++ ，或（红细胞、血细胞、 颗粒或混合管型） 8 、神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9 、血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或 血小板减少 10 、免疫学异常 抗 ds-DNA 抗体阳性，或 Sm 抗体阳性，或抗磷脂 抗体阳性（后者包括心抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持 续 6 个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性） 11 、抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发 “ 药物性狼疮 ” 情况下，抗 核抗体滴度异常 美国风湿病学院推荐的 SLE 分类标准

疲力、体重下降 发热（需排除感染） 皮肤黏膜表现（新发红斑、 脱发、黏膜溃疡） 关节肿、痛 胸痛（浆膜炎） 泡膜尿，尿少，水肿血管炎 头痛、癫痫发作（需排除中 枢神经系统感染 ) 血三系减少（需除外药 物所致） 血沉增快 管型尿、血尿、蛋白尿、 非感染性白细胞尿 肾功能异常 低补体血症 DNA 抗体滴度增高 提示 SLE 活动的主要指征

1 、明确诊断， 2 、评估 SLE 疾病严重程度和活动性， 3 、拟订 SLE 常规治疗方案， 4 、处理难控制的病例， 5 、抢救 SLE 危重症, 6 、处理或防治药物副作用， 7 、处理 SLE 患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等 诊治思路

病人教育和药物治疗的关系 治疗原则：迅速缓解；防止复发 七 治疗

七、治 疗 一般治疗：加强宣教、对症治疗 药物治疗： (a) 轻型 SLE ：非甾体类、氯喹、小剂量激素 (b) 已累及内脏多系统者 糖皮质激素： 口服 1mg/kg/d 激素冲击： 1000 mg/d ，连 3 天 注意激素副作用

细胞毒药物 环磷酰胺 (CTX) ：冲击疗法 10-16mg/kg 口服 2mg/kg/d 分二次 注意不良反应 硫唑嘌呤： 2mg/kg/d 不良反应：胃肠、肝、骨髓抑制 甲氨喋呤： 10-15mg 每周一次 副作用：胃肠反应、肝功损害、 口腔糜烂、骨髓抑制、氨甲喋呤肺炎 七、治 疗

细胞毒药物： 环孢素： 3-5mg/kg 分 2-3 次口服 副作用：肝、肾损害 骁 悉： 10-30mg/kg 分 2-3 次口服 爱若华： 10-20mg/d 雷公藤制剂： 10-20mg 每日三次 副作用：性腺毒性、女性卵巢功能衰竭 静注大剂量丙种球蛋白： 0.4g/kg ， 3-5 天。 七、治 疗

治 疗 （ c ）急性暴发性危重 SLE ：甲强龙和 CTX 冲击治疗，对 症治疗 （ d ）缓解期 SLE 治疗：药物逐渐减量、定期复查

治疗 血浆置换 干细胞移植 单克隆抗体的临床应用 鞘内注射 周身淋巴结照

因人而宜，治疗要个体化 轻度活动（皮疹、关节痛）： NSAIDS 或短程小剂量激 素、抗疟药（羟氯喹） 重症患者：激素 + 免疫抑制剂 造血干细胞移植 SLE 治疗

妊娠 病情缓解至少半年以上方可妊娠，妊娠期尽量不用或 少用激素、地塞米松不能被盘的酶氧化故不宜使用 习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体 抗 SS-A 和 / 或抗 SS-B 抗体阳性者，可有新生儿狼疮或 发生先天性心脏病 特殊治疗

无菌性骨坏死与激素用量有一定关系，应减少 负重，补钙、富含蛋白质饮食 肾移植 特殊治疗

死因：感染，其次肾功衰竭 5 年存活率 90% 10 年存活率 75% 预 后