静脉血栓栓塞症的流行病学及诊 断检测 Edwin JR van Beek ， MD PhD FRCR parahippocampus (DXY) 译

静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检 测  Edwin JR van Beek ， MD PhD FRCR （英国皇家 放射学会会员）  英国谢菲尔德大学  理论放射学部

个人背景  医学院，荷兰鹿特丹  1987 医学博士，荷兰鹿特丹  外科工作，英国和荷兰  1994 哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）  放射学培训，荷兰  1999 英国皇家放射学会会员，英国伦敦

静脉血栓栓塞症（ VTE ）  存在两种临床表现：  1. 深静脉血栓形成（ DVT ）  2. 肺栓塞（ PE ）  两者的病因、治疗及临床结局密切相关。  在确诊 DVT 的患者中， 50 ％同时存在 PE 。  在确诊 PE 的患者中， 70 ％也存在 DVT 。

静脉血栓栓塞症的发病率  临床疑诊 PE ：每年每 1000 人 2-3 人  确诊 PE ：每年每 1000 人 0.5 人  临床疑诊 DVT ：每年每 1000 人 2-3 人  确诊 DVT ：每年每 1000 人 1 人  日本：少见，仅为上述发病率的 分之 一

危险因素：先天性  缺乏症：抗凝血酶，蛋白 C ，蛋白 S ， 纤溶酶原， XII 因子  突变： V 因子 Leiden 突变（ APC-R ，活化蛋白 C 抵 抗），凝血酶原 20210A 突变  先天异常纤维蛋白原血症  高同型半胱氨酸血症  血栓调节蛋白异常  异常纤溶酶原血症  抗心磷脂抗体  纤溶酶原激活物抑制因子过多

危险因素：获得性  手术（包括：骨科、创伤、神经外科）  制动：骨折、卒中  恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管  心衰、慢性静脉功能不全  妊娠、产褥、口服避孕药  白蛋白丢失： Crohn 病、肾病综合征  高粘滞血症（ 红细胞增多症、 Waldenstrom 巨球蛋 白血症）  血小板异常

诊断的重要性  70 ％疑诊患者的诊断并不能被确证  抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）  每 100 治疗年中有一例：致命性出血  4 ％－ 6 ％严重出血事件

漏诊的危险性  PE 患者未经治疗， 30 ％会发生致命性的二次 事件  PE 患者未经治疗， 30 ％会发生非致命性的二 次事件  发生肺动脉高压的风险增高？  发生血栓形成后综合征的风险加大？

诊断策略的作用  在漏诊和过度诊断间取得平衡  初期再发生 PE 的危险性：医生很可能会对患 者进行治疗  诊断检查能够：  1. 提高替代诊断  2. 除外 VTE  3. 确证 VTE （这对治疗所产生的影响最小）

疑诊患者的主要辅助诊断手段  临床诊断（病史、查体）  心电图，胸片  传统检查：肺核素显像、血管造影  新的检测手段：超声检查、 CT 、 D 二聚体、 心脏超声、核磁共振血管造影（ MRA ）

VTE 的临床体征  呼吸困难（常为突然 发作）  咯血  虚脱  濒死感  下肢发红  胸膜性胸痛  心动过速  紫绀（亚临床性）  咳嗽  下肢肿胀  腓肠肌压痛

病史中值得注意的几点  症状的发作方式  VTE 病史  家族史  危险因素（已知的因素正在不断增多！）

对 PE 有提示作用的胸片表现  正常  外周实变（ “Hampton 驼峰 ” ）  胸腔积液  放射透亮区（ “Westermark 征 ” ）

对 PE 有提示作用的心电图表现  右束支阻滞  电轴右偏  心动过速或新发房颤  S1Q3T3 征

肺血管造影  金标准  血管造影的结果正常能够有效的除外 PE  但医师并不乐于进行该检查：  惧怕、 “ 有创 ” 、是否有条件进行  重要的改进：  造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影 （ DSA ）

肺血管造影： 安全性  1990 年以前的研究：  2203 名患者  5 例死亡（ 0.2 ％）  42 例并发症（ 1.9 ％）  1990 年以后的研究：  3613 名患者  1 例死亡（ 0.03 ％）  17 例并发症（ 0.47 ％）

肺核素显像： PIOPED 分类  正常（＜ 1 ％ PE ）  极低概率（＜ 10 ％ PE ）  低概率（＜ 19 ％ PE ）  中间概率（ ％ PE ）  高概率结果（＞ 80 ％ PE ）

肺核素显像： 关于分类法的探讨  低概率有多低？  PIOPED ：极低： 10 ％ PE ；低 16 ％ PE  临床医师并未意识到这一点！  建议：正常、高概率、和无诊断意义

肺核素扫描： 正常的灌注结果  20 － 30 ％？的 PE 患者表现出正常的结果  3 项研究共 693 名患者：停用抗凝药并随访 3-6 个月  复发的风险： 0.3 ％（ 95 ％ CI 0.2 － 0.4 ％）

肺核素显像： 高概率通气－血流（ VQ ）显像  20 － 30 ％？的 PE 患者表现出高概率的结果  9 项研究共 350 名患者，与肺血管造影相比较  阳性预测值： 88 ％（ 95 ％ CI 84 － 91 ％）

肺核素显像： 无诊断意义的（ VQ ）显像  40 － 60 ％的 PE 患者表现出此种结果  12 项研究共 1529 名患者，与肺血管造影相比 较  存在 PE ： 25 ％（ 95 ％ CI 24 － 28 ％）

深静脉系统的超声检查  PE 和 DVT 时，直接看到血栓  确诊 PE 中 DVT 的患病率为 70 － 90 ％，此为该 检测的基础。  在 7 － 10 天内重复超声检查：  在疑诊 DVT 的患者中替代静脉造影  在疑诊 PE 的患者中有可能替代血管造影

当疑诊 PE 时，对深静脉系统进行超声 检查  单个实验：敏感性 30 ％，特异性 97 ％  仅能用来证实 PE ！  问题：假阳性导致治疗。  成本－效益比仍是问题。

血浆 D 二聚体  交联后的纤维蛋白的降解产物。  只有酶标记免疫吸附测定法（ ELISA ）和最 近出现的快速整体（ unitary ） ELISA 法的敏 感性能够接近 100 ％。  能够安全的除外＞ 35 ％急诊疑诊患者。  基础疾病也会增加 D 二聚体的水平（特异性 约 50 ％）。

螺旋 CT 肺血管成像：实验  12 项实验将 CT 与核素显像 / 血管造影相比较  1171 名患者， PE 的患病率为 39 ％  敏感性 88 ％，特异性 92 ％  问题 1 ：高患病率  问题 2 ：亚段 PE 的结果较差

PE 的解剖学分布  3 项研究使用肺血管造影  1 项回顾性， 2 项前瞻性  15 － 30 ％为孤立性亚段 PE  在所用疑诊 PE 的患者中： 5 － 8 ％为孤立性亚 段 PE

螺旋 CT ： 两项处置研究  研究 1 ： 164 名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正 常超声。  PE 患病率 24 ％，仅对 109 名患者进行了随访。  复发 VTE ： 6 （ 5.5 ％； 95 ％ CI 2-12 ％）  致死 PE ： 1 （ 1 ％； 95 ％ CI ％）  研究 2 ： 398 名患者螺旋 CT ， 285 名正常（ 72 ％）  仅对 198 名患者进行了随访（ 70 ％）。  复发 PE ： 2 （ 1 ％； 95 ％ CI 0.12 － 3.57 ％）  致死 PE ： 1 （ 0.5 ％； 95 ％ CI ％）

疑诊 PE 时超声心动图的应用  直观的看到（中央型）血栓  评价右室功能  测定肺动脉压  在疑诊大块 PE 时有作用  在治疗监测中有潜在的价值

核磁共振血管成像  无电离辐射，无创。  很有前景的新技术，迅速发展。  能够研究肺灌注。  初步的结果显示存在着与螺旋 CT 同样的问题： 亚段 PE 难题！

疑诊 PE 患者的治疗策略：临床因素  大面积 PE ：血液动力学不稳定。  次大面积 PE ：仅在超声心动检查中表现为右 室功能异常。  非大面积 PE ：缺乏可被检测到的血液动力学 效应。

处置中的重要问题  妊娠  儿童  疑诊复发 PE  慢性血栓栓塞性肺动脉高压