第九章 弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation

概念 在某些病因作用下机体凝血系统 被广泛激活而引起的以凝血功能障 碍为主要特征的复杂病理过程。

凝血系统激活 → 微血栓形成 高凝 血小板团块 → 凝血因子 低凝 血小板过度消耗 纤溶亢进

正常的机体凝血与抗凝血

一、血液凝固

因子 XII 组织因子（因子 III ） 启动凝血过程 内源性凝血系统 外源性凝血系统 接触带负电荷物质 组织损伤 一、血液凝固

二、抗凝系统 体内抗凝物质：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白 C 纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白

三、纤维蛋白溶解 纤溶系统包括： 纤溶蛋白溶解酶原 纤溶酶 激活物 抑制物 血管激活物 组织激活物 （尿激酶） 依赖 XII 激活 （Ⅻ a 、Ⅺ a 、 激肽释放酶、 Ⅱ a ）

三、纤维蛋白溶解 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白原 激活物

第二节 DIC 的病因和发病机制

一、 DIC 的原因 严重感染 最常见 恶性肿瘤 （白血病） 组织损伤 产科疾病 休克 血液系统疾病 （溶血） 脏器功能障碍（ 肝、肾、肺 ） 其他意外事故和损伤 （毒蛇咬伤、中暑、冻伤、 溺水、 电击伤等）

二、 DIC 的发病机制 1. 致病原因 严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原 - 抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒，高热等 （一） 广泛血管内皮细胞损伤

血管内皮 细胞损伤 带负电荷的胶 原纤维暴露 凝血因子Ⅻ激活 启动内源性凝血系统 释放组织 因子 启动外源性 凝血系统 血小板 黏附、聚集、 释放 损伤血小板

二、 DIC 的发病机制 （二）组织严重受损（ 脑、肺、胎盘、前列腺、肝脾、肾、 肿瘤等） 启动外源性凝血系统 ↓ 释放大量组织因子（凝血因子 III ） ↓

二、 DIC 的发病机制 （三）血细胞受损 RBC 破坏 异型输血、疟疾 膜大量磷脂 释出 ADP 抗原 - 抗体复合物 内毒素、白血病 等 中性粒、单核细胞 激活 / 破坏 凝血因子Ⅲ 氧自由基 内毒素、 Ag-Ab 复合物、血管内 皮细胞损伤 血小板 激活 血小板黏附、 聚集、释放

血小板释放： 1.ADP 、 TXA2 、 5-HT 、儿茶酚胺 2. PF （抗纤溶蛋白因子）： PF2 纤维蛋白原 纤维蛋白 PF4 ：中和肝素 PF3 ：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶 β2 微血栓球蛋白：促凝作用

二、 DIC 的发病机制 （四）其它促凝物质的作用 带负电颗粒（ 内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等） 急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒

三、影响 DIC 发生发展的因素 （一）单核吞噬细胞系统功能受损： “ 封闭 ” 状态 : 凝血物质血液中过多、严重感染性疾病 （二）肝功能严重障碍

释放凝血因子Ⅲ 合成抗凝物质 ↓ 清除活化凝血因子 ↓ 酸中毒 损伤病因（病毒、药物、 Ag-Ab 复合物等） 激活凝血因子 枯否细胞 实质细胞

（三）血液高凝状态 妊娠、应激、酸中毒 （四）微循环障碍 血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量 ↓ （五）其它 纤溶抑制剂、 α 受体兴奋剂

1 、为什么内毒素休克患者易发生 DIC ？ （或严重感染 →DIC ？） 原因： ①内毒素 / 菌体 → 血管内皮细胞损伤 ②血细胞大量破坏：中性粒损伤 → 组织因子 ③内毒素、菌体 → 异物颗粒 → 表面接触激活Ⅻ ④内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放 诱因： ④内毒素 → 单核 - 吞噬系统功能封闭 ⑤内毒素 → 激活交感 → 儿茶酚胺分泌 ↑→ 微循环障碍

第三节 DIC 的发展过程 ( 分期） 及分型

一、 DIC 的分期 （一）高凝期 凝血功能被启动 纤溶系统活性较弱 → 微循环广泛的微血栓形成

一、 DIC 的分期 （一）高凝期 如何发现？ 原因 + 诱因 抽血时出现血液凝固 凝血时间缩短 血小板黏附性 ↑

一、 DIC 的分期 （二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗 → 出血倾向

一、 DIC 的分期 （二）消耗性低凝期 ( 持续时间长） 表现：广泛出血 + 微循环障碍 血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量： ↓ 出血和凝血时间：延长

一、 DIC 的分期 （三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低 纤溶活性加强 → 出血十分明显

纤溶酶原 纤溶酶 ⅡaⅡa Ⅻa、ⅫfⅫa、Ⅻf 激肽释放酶原 激肽释放酶 组织 损伤 纤溶 酶原活 化素 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物（ FDP ） （ X 、 Y 、 D 、 E 等碎片） 抗凝

检查指标： 血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量： ↓ 纤溶指标：血浆鱼精蛋白付凝 实验（ 3P 实验）（ + ） 表现：出血倾向更为严重

二、 DIC 的分型 （一）急性型 （二）亚急性型 （三）慢性型

第四节 DIC 时的功能代谢变化及临床表现

一、出血 - 最突出的临床表现  1 发生率＞ 85%  2 特点：①突然自发地出现多部位出 血，其原因难以用原发病解释 ②一般止血药物无效，须用纤溶 抑制剂

（一）凝血物质大量消耗 （主要原因） 广泛的微血栓形成 → 各种凝血因子和血小板消 耗性减少 → 血液凝固性 ↓ （二）纤溶系统激活与 FDP 的作用 纤溶酶水解 凝血因子 溶解微血栓 → 易出血 水解纤维蛋白 →FDP 强大抗凝

FDP 的抗凝作用 X 、 Y 、 D 碎片 抑制纤维蛋白多聚体形成 Y 、 E 碎片 抑制凝血酶 大部分 FDP 抑制血小板黏附、聚集、释放 a 、 b 、 c 碎片 激活组胺、激肽 血管扩张、通透性 ↑

（三）微血管壁通透性增加 原发： DIC 原因如：缺氧、酸中毒 继发： FDP 碎片

二、低血压或休克 （早期临床表现） 1 、发生率： 33~35% 2 、特点：多突然发生 常伴有出血倾向 常早期出现脏器功能衰竭 休克顽固，常规治疗效果差

微血栓 形成 阻塞微循环 → 回心血量 ↓ 消耗凝血因 子 → 出血 → 有 效血容量 ↓ 心肌损伤 → 心肌收缩力 ↓ 心输出量 ↓ ↓ 组织血供 ↓ ↓ 休克 凝血因子 纤溶系统激活 激肽系统 （激肽） 补体系统 C3a 、 C5a 外周阻力 ↓ 有效循环血量不足

三、器官功能障碍 1 、栓塞来源：局部形成或来自他处 2 、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严 重或持续过久 → 坏死性病变 → 脏器功能障碍

（ 1 ）浅表部位栓塞 → 多发性黏膜血栓性坏死 （ 2 ）深部组织器官栓塞 → 脏器功能衰竭 肾：最易受累 急性肾衰 肺： 急性呼吸衰竭 胃肠黏膜：灶性溃疡 脑：精神障碍 肾上腺皮质出血、坏死：华 - 佛综合征 垂体坏死：席 - 汉氏综合征

四、溶血性贫血 特点： RBC 机械性损伤 → 微血管病 性溶血性贫血 外周血涂片检查有形态特殊的 RBC 碎 片：如三角形、多角形、盔形等

机制： 微血栓沉积 →RBC 机械性破裂 微血管通透性增大 →RBC 扭曲、变形、 碎裂 红细胞脆性增加

微血管病 性溶血性贫血

治疗原发病 检测凝血活性 改善微循环 纠正凝血功能紊乱 抗凝 补充凝血物质 抗纤溶治疗 其它 第五节 DIC 的防治原则

本章目的要求 1. 掌握 DIC 的概念、发病机制、影响 DIC 发生发展的因素 2. 掌握 DIC 的分期、临床表现及其机制 3. 了解分型和防治原则