曙光妇科小讲课 张勤华 张勤华

案例分析  例 1  患者停经 49 天, 阴道少量出血, 小腹隐痛，有哪些可能 情况？  例 2  患者月经淋漓不净 20 天, 已放置宫内节育器，考虑哪 些情况？  例 3  患者停经 60 天, 阴道流血伴下腹痛, 自述有烂肉样物掉 出, 建议相应检查及处理 ?

 熟悉流产的不同发展阶段。  掌握各种类型流产的临床表现 及不同的处理原则。  了解习惯性流产的常见原因。

流产 流产 自然流产的发生率占全部妊娠的 15% 左右。 自然流产 人工流产

早孕期实验室检查  尿 HCG ：阳性  血  hCG 水平定量  与孕周、超声检查相关性。  测 2 次，相隔 2-3 天 —— 增长一倍  下降或不变提示异常妊娠。  孕酮  <5ng/ml 可能预测结局不良。  >25ng/ml 提示宫内妊娠存活。

实验室和超声的相关性 LMP 推算的 孕周 经腹部超声表现经阴道超声表现血清  -hCG mIU/mlIRP < 5 周 无可能妊娠囊 周 妊娠囊妊娠囊、卵黄囊 周 胚胎5-10mm 同经腹部超声， 可见胎心 >20,000

临床经过  月经过期、妊娠症状：末次月经十分重要。   -hCG 阳性：注意假阳性与假阴性。  阴道出血：在所有妊娠中有 30% 会发生阴道出血， 发生出血者 50% 流产。   -hCG 下降或不变：注意与异位妊娠鉴别。  下腹痛、腰痛  妊娠产物排出

与流产相关的超声现象  一个平均直径超过 20mm 的妊娠囊应该有 胚胎出现。  一个 CRL 超过 5mm 的胚胎应该有胎心搏动。  卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。  有绒毛下血肿时，发生流产的机会是 30% （即使是有胎心时）。

流 产  概念 : 妊娠不足 28 周, 胎儿体重不足 1000 克 而终止者称为流产。  时间分类 :  早期流产 <12 周  晚期流产 12—27 周

临床类型  按自然流产发展的不同阶段 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产

流产的病因  遗传基因缺陷 :40%-50% （数目、结构异常）  内部环境因素  子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全  母亲暴露于 DES （人工合成雌激素）  黄体功能不足  免疫因素（母体封闭抗体缺乏）  外部环境因素  滥用（吸烟、饮酒、吸毒，）  放射线、接触化学制剂  感染（衣原体、支原体、病毒、寄生虫）  高龄孕妇

流产发展过程 先兆流产难免流产 不全流产 正常妊娠

分类  先兆流产 threatened abortion 先兆流产  难免流产 inevitable abortion 难免流产  不全流产 incomplete abortion 不全流产  完全流产 complete abortion 完全流产  稽留流产 missed abortion 稽留流产  流产感染 septic abortion 流产感染  习惯性流产 habitual abortion 习惯性流产

先兆流产  要点  先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；  宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。  彩超示胚胎存活。  处置  休息，酌情用药，心理治疗  结局  继续妊娠  难免流产

难免流产  要点  阴道流血多伴阵发性下腹痛重，  宫口开大，或已破膜，可见妊娠物堵塞于宫颈口内。  彩超示胎囊下降。  处置  尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。  结局  完全流产  不全流产

不全流产  要点  阴道流血多、不断，腹痛，  宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫 腔内或嵌顿于宫口。  彩超示宫腔内有部分胚胎组织。  处置  及时清宫。  出血多有休克者，应同时输血输液，并给予 抗生素预防感染。

完全流产  要点  妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹 痛减轻或消失，  宫口已闭。  彩超示宫腔无妊娠物。  处置  休息

稽留流产  要点  胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出。  并发症  胎盘组织可机化与子宫壁粘连 — 刮宫困难；  凝血功能障碍 —DIC  处置  刮宫或引产

流产感染   要点   不全流产或人流史；   阴道流血持续并有异味，腹痛；   查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。   彩超示子宫大、宫腔内有残留。   处置   控制感染。   先夹出残留组织后，控制感染之后刮宫。

鉴别诊断  宫外孕  宫内宫外孕  月经失调

流产发展过程简示： 流产发展过程简示： 先兆流产 继续妊娠 难免流产 不全流产 完全流产 特殊情况：稽留流产、习惯性流产、流产感染

流产的处理  先兆流产  使用黄体酮或 hCG 、中药保胎  不全流产  超声检查时, 如果子宫内容物厚度超过 5mm, 一般有组织残留, 但不需要全部刮宫.  难免流产

流产的处理  稽留流产 :  催产素催产或清宫  感染流产 :  应用抗生素的基础上清宫  空卵 :  何时干预主要取决于患者的心理状态  绒毛下出血 :  随访

宫外孕，手术或非 手术 早孕出血或腹痛 生命体 征稳定 宫颈闭 合 立即行超声检 查 系列的 HCG 或孕酮测定 HCG 正常升高 但孕酮 <25ng 行超声检查 临床随诊 复苏及少数清宫 宫口开大，组 织排出 扩宫刮宫或保守 治疗 检查组织，如无绒毛 需除外宫外孕 胚胎死亡或空卵 卵黄囊或胚胎伴有胎心 盆腔包块，后穹 隆积液，宫外胎 心 葡萄胎 清宫 扩宫 刮宫 临床随诊 疑宫外孕 临床随诊 Yes 是 是 是 是 不 无 No 不 不 是 是 是 是 不 不 是 HCG > 1800 Yes 不

习惯性流产 反复自然流产 (RSA)  要点：  连续自然流产三次或以上  发生率： 1% 。  ％能找到可疑病因  能成功妊娠的占 50-80% 复发性流产： 连续 2 次的自然流产。 4-6%

RSA 一般处置  孕前及孕早期全面检查；  于流产发生月份前即开始保胎治疗，  产前早期入院待产。

高危因素  1. 遗传因素 :  胎儿染色体异常 :50%  夫妇染色体重排 : 两次或以上流产的夫妇有 10% ， 5% 是易位， 5% 是镶嵌。  分子突变 :  2. 解剖因素 :  子宫畸形  宫颈机能不全  其它子宫疾病

高危因素  3. 内分泌因素 :  黄体功能不全  LH 分泌过多 :PCOS  糖尿病  甲状腺疾病  4. 生殖道感染 :  衣原体 ? 支原体 ? 滴虫 ?  病毒、寄生虫 ?  细菌性阴道病

高危因素  5. 血栓性疾病 :  抗磷脂抗体综合征 : 抗心磷脂抗体, 狼疮抗体  一般人群 :2% RSA:15% 不治疗成功妊娠机会 10-15%  遗传性血栓疾病 :ATIII, 因子 XII, 蛋白 C, 蛋白 S  6. 母儿免疫性疾病 :  HLA 抗原  血型抗原  7. 环境因素 :

RSA 筛查内容  检查夫妇双方的染色体核型 : 易位, 镶嵌  子宫输卵管造影 : 了解子宫和宫颈情况  卵泡中期测 LH,FSH,T/ 超声  糖尿病或有家族史，查糖化血红蛋白 A1c  查狼疮抗体 IgG ， IgM ；抗心磷脂抗体；抗核抗 体  查 VDRL  ATIII, 因子 XII, 蛋白 C, 蛋白 S

RSA 处理  1. 遗传因素 :  平衡易位  结局比较好  其它  配子捐赠  2. 解剖因素 :  子宫畸形 / 黏膜下肌瘤  宫腔镜手术  宫颈机能不全  宫颈环扎术

 3. 内分泌因素 :  黄体功能不全： RSA 处理  没有证据证明黄体酮可以降低散发性流产、死胎 和新生儿死亡的风险。 和新生儿死亡的风险。  对于原因不明的 RSA ，黄体酮有一定的保护作用 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。 但缺乏大样本研究，不主张大力推广。  hCG 有一定的保护作用，但需要更多的证据。

 LH 分泌过多（ PCOS ）：  诱发排卵前应用 GnRH  糖尿病  相应治疗  甲状腺疾病  相应治疗  4. 生殖道感染 :  不主张常规筛查，不主张常规应用抗生素 RSA 处理

 5. 血栓性疾病 :  抗磷脂抗体综合征 :  小剂量阿司匹林（ 75mg/day ）：出血风险  小剂量肝素（ U/12hr ）：母亲骨 质疏松风险高  强的松（ 20-60mg/day ） : 母婴风险高，不大 常用。  小剂量阿司匹林 / 小剂量肝素：成功妊娠机会 70-80%  遗传性血栓疾病 : 小剂量阿司匹林 RSA 处理

 6. 母儿免疫性疾病 :  HLA 抗原：注射父亲淋巴细胞？ 1/11 成功率。  血型抗原：  7. 环境因素 : RSA 处理