常见原发性肾小球疾病的 光镜和免疫荧光特点 大连市中心医院肾内科 刘书馨

原发性肾小球病的临床分型 急性肾小球肾炎 （ acute glomerulonephritis,AGN ） 急进性肾小球肾炎（ rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN ） 慢性肾小球肾炎（ chronic glomerulonephritis,CGN ） 无症状性血尿或（和）蛋白尿（ asymptomatic hematuria and/or proteinuria ） 肾病综合征 （ nephrotic syndrome, NS ）

 轻微性肾小球病变  局灶节段性病变 局灶性肾小球肾炎  弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体和坏死性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎  未分类的肾小球肾炎 原发性肾小球病的病理分型

 成分： IgG 、 IgA 、 IgM 、 C3 、 C4 、 C1q  部位：肾小球毛细血管壁、系膜区、肾 小囊基底膜、肾小管基底膜、小 动脉壁、间质细胞，等  形态： 线状、颗粒状、结节状  强度：－,±, ＋, ＋＋, ＋＋＋, ＋＋＋＋ 肾脏疾病免疫荧光观察内容

－：高、低倍镜均不显示 ± ：高倍镜隐约可有显示 ＋：低倍镜隐约可见，高倍镜下可见 ＋＋：低倍镜下可见，高倍镜下清晰 ＋＋＋：低倍镜下清晰，高倍镜下耀眼 ＋＋＋＋：低倍镜下耀眼，高倍镜下刺眼 免疫荧光轻度的判定

电子致密物沉积部位 a 上皮下 b 基底膜内 c 内皮下 d 系膜区

超声引导下经皮肾穿刺活检

正常肾小球

微小病变型肾病 光镜：肾小球基本正常。 免疫病理：阴性。 电镜：肾小球脏层上皮细胞 足突消失。

 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。  免疫病理检查 IgA 肾病 非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎 临床特点  在我国发生率高，占原发性 NS 的 30%  好发于青少年男性  肾炎综合征表现为主，血尿多见  轻者激素效果好，重者对激素不敏感 系膜增生性肾小球肾炎

 光镜：早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜 复红小颗粒，进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐 增厚。  免疫病理： IgG 和 C3 呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积  电镜：早期可见 GBM 上皮侧有排列整齐的电子致密物，常 伴有广泛足突融合。 膜性肾病

IgGC3 膜性肾病

 光镜：病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化  免疫病理： IgM 和 C3 在肾小球受累节段呈团块状沉积  电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与 GBM 分离及 裸露的 GBM 节段。 局灶节段性肾小球硬化

FSGS

IgMC3

病理分型 2003 年 D’ Agati 等提出的哥伦比亚病理分型：  经典型（ not otherwise specified, NOS ）  门周型（ perihilar ）  顶部型（ tip lesion ）  细胞型（ cellular ）  塌陷型（ collapsing ） Am J kidney Dis,2004,43: FSGS

病理分型 经典型 最常见 它是排除其它类型后的一种 病理类型 重复活检显示其他类型随着 时间推移会进展至经典型 其病因较多，包括特发性、 遗传性以及一些继发性疾病

病理分型 门周型 定义为肾小球大部分 节段病 变都是门周的 透明变性和硬化 除见于特发性 FSGS ， 还多见于其它继发因素， 如一些为适应结构和功 能损伤而代偿的继发性 FSGS ，常伴有肾小球 体积增大。如肥胖、高 血压等。 与特发性 FSGS 相比， 继发性 FSGS 足突融合 更轻、更局限。

病理分型 细胞型 较少见的一种类型 表现为节段毛细血管 内增生，常伴有泡沫细 胞及不同程度的肾小球 上皮细胞增生。 细胞型可能是节段硬 化的早期表现。 大部分病例都是特发 的

病理分型 顶端型 定义为至少一个节段 病变在顶部 ( 外周袢最靠 近近端小管起点的部位 ) ， 即细胞外基质或足细胞 与顶部壁层上皮细胞或 小管腔小管上皮细胞粘 连, 有的甚至突入小管腔 中。 在白人中更常见

病理分型 塌陷型 定义为 1 个肾小球 至少 1 个节段袢塌陷, 同时伴有脏层上皮细 胞肥大和增生 大部分病例都是特 发或与 H IV 相关， 其它病因包括病毒感 染、药物、血管阻塞 性疾病等 多见于黑人, 主要 表现为肾病综合征、 激素不敏感以及迅速 进展至肾功能不全

 光镜：可见系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生 可形成 “ 双轨征 ”  免疫病理： IgG 和 C3 呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。  电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。 系膜毛细血管性肾小球肾炎

IgG C3 系膜毛细血管性肾小球肾炎

 好发于青年男性  主要表现为急性肾炎综合征，几乎均伴有血尿，高血压肾 功损害出现早，病情多持续进展。  50-70% 病例血清 C3 持续降低，对提示本病有重要意义。  激素免疫抑制剂均不敏感，治疗困难。 系膜毛细血管性肾小球肾炎

毛细血管内增生 性肾小球肾炎 C3 IgG

6 个月 2年2年 发病 疾病转归

急进性肾小球肾炎 概 述  以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现 少尿性急性肾功能衰竭为特征  病理呈新月体肾小球肾炎 病因与发病机制 Ⅰ型（抗肾小球基底膜型肾炎） Ⅱ型（免疫复合物型肾炎） Ⅲ型（非免疫复合物型肾炎）

 光镜改变呈多样性， 包罗了肾炎的各种病理学改变。  缺乏特征性的组织学改变，确诊依赖免 疫荧光 / 组化检查，证实 IgA 沉积。  常伴肾小管 - 间质损害  血管病变 动脉玻璃样变性 硬化性改变 血管炎 / 坏死性病变 肾小球轻微病变伴系膜增殖 节段坏死病变伴小新月体形成 局灶或球性硬化伴透明样变 膜增殖性或弥漫增殖性病变 肾小管变性及萎缩 蛋白或红细胞管型 间质纤维化 间质炎细胞浸润 IgA 肾病

IgA 的沉积位置 分布特点 伴随沉积： IgM 、 IgG 、 C 3 及 Fib 免疫病理检查 多呈弥漫性 也可节段性 可见于小血管壁  C 3 沉积物的分布与 IgA 相同  IgG 沉积的强度一般弱于 IgA  Fib 沉积者多在新月体上  偶尔可有 κ 、 λ 轻链沉积  未见 IgE 和 IgD 的沉积 系膜区 旁系膜区 内皮下

免疫复合物半球状沉积 （ PAS) IgA 系膜区沉积 （免疫组化、石蜡切片） IgA 系膜区沉积（免疫荧光） IgA 系膜区沉积 （免疫组化、冰冻切片） 免疫复合物半球状沉积 （ PAM+MASSON ）

 Lee SMK 等于 1982 年首先采用。  按病变程度将 IgAN 分为 I~V 级，定义了每一级中肾小球 和肾小管间质的损害程度，包括新月体形成的程度，并 观察到小球病变和间质病变是相关的。  此后，多位学者分别进行了较大样本的研究，对这一分 级标准进行了临床验证，均认为它有确实的临床应用价 值， Lee SMK 分级系统受到普遍认可。 组织学分级 综合性的分级系统 Lee SMK 分级

I 级：绝大多数正常， 偶见轻度、节段系膜基 质增宽伴或不伴细胞增 生。间质 - 小管正常 II 级：局灶系膜增殖和硬 化（ <50% ），罕见小新 月体。间质 - 小管正常。 III 级：弥漫系膜增殖，偶 见小新月体和粘连。间质 水肿、偶见炎细胞浸润， 罕见肾小管萎缩。 IgA 肾病 Lee 氏分级

IV 级：重度弥漫增生、硬化，部 分或全部肾小球硬化，可见新月 体（ <45% ）。肾小管萎缩，间质 炎细胞浸润。 V 级：病变性质类似 IV 级，但更严 重，新月体 >45% ，间质 - 小管病变 更重。

IgA 肾病的牛津分型  系膜增生：按肾小球系膜平均积分, ≤015 (M0), > 015 或 >50% 肾小球出现系膜细胞增生 (M1)  节段肾小球硬化 ( 或粘连 ) ：无 ( S0), 有 ( S1) ;  毛细血管内增生：无 ( E0), 有 ( E1) ;  肾小管萎缩 / 间质纤维化： ≤25% (T0), 26% ～ 50% (T1), > 50% ( T2) 。  此外, 报告中应包括肾小球总数、伴毛细血管内增 生、毛细血管外增生、球性硬化、节段硬化的肾 小球数。

IgA 肾病的牛津分型

 范例 表现为弥漫系膜增生伴节段性硬化和中度慢性小管损伤 的 IgA 肾病。 M1, E0,S1,T1

IgA 肾病的牛津分型 — 优势  定义清楚明了  所选病理参数均具有独立于临床参数的预后判断价值  虽然牛津分型的报告仍采用半定量形式，但与既往的半 定量分型相比，该评分过程相对简单，且包括部分描述 性内容；与李（ Lee ）氏和哈斯（ Haas ）分级系统相比， 牛津分型虽相对繁琐，但可对急慢性病变进行评分或报 告，有助于指导临床治疗。  具有可重复性

IgA 肾病的牛津分型 — 局限性  这是一项回顾性研究，且病例选择存在一定偏倚，去除了极轻症 （ 24 小时蛋白尿＜ 0.5 g ）和极重症 [eGFR ＜ 30ml/ （ min /1.73m2 ） ] 的两类患者，因此能否将这一病理分型广泛应用于所 有 IgA 肾病患者, 有待进一步研究证实。  在目前的牛津分型验证人群中，有新月体病变患者的比例较少，因 此未能发现这一重要病变对肾脏预后的影响，但扩大验证人群（增 加新月体病变患者比例）规模后是否会得出不同的结论，有待进一 步研究。  不同中心患者的治疗原则不一致（如亚洲的治疗更为积极），而治 疗直接影响 IgA 肾病的预后，因此牛津分型是可被直接用于亚洲人群， 还是需要进行适当的改良，须进一步的验证。

 在几乎所有文献中的多因素分析中均有意义的预后主要指 标有 球性或节段肾小球硬化 间质－肾小管重度损伤 肾小球、间质－肾小管损伤的高积分 IV 级或 V 级损伤（ Lee 或 Haas 分级）  在几乎所有文献中的单因素分析中均有意义，但只在部分 文献中的多因素分析中有意义的预后指标有 明显的毛细血管外增殖  单因素分析中有意义的预后指标有 弥漫的系膜细胞增殖 明显的小血管玻璃样变 肾脏病理与预后 肾脏病理与预后

病理改变程度与临床病情基本平行 临床上不能单纯依赖蛋白尿水平来判断预后及治疗 综合临床预后指标及病理改变 重视以病理指导临床 但是应该注意到在病变 III 级以上有相当比 但是应该注意到在病变 III 级以上有相当比 例的患者蛋白尿在 1.0g/d 以下 例的患者蛋白尿在 1.0g/d 以下 临床预后因素与病理的关系