1 腹痛的鉴别与病案分析 前言 * 腹痛是消化系统疾病最主要症状 * 腹痛的双重意义 - 积极的与消极的

1 个思考病例 男 34 岁 右上腹及右肩痛 3 个月 男 34 岁 右上腹及右肩痛 3 个月 入院前 4 个月右上腹不适， 3 个月前出现右上腹隐 痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近 1 个月夜间疼痛, 必须注射杜冷丁方能入睡, 按肩周 炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来 院检查。 入院前 4 个月右上腹不适， 3 个月前出现右上腹隐 痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近 1 个月夜间疼痛, 必须注射杜冷丁方能入睡, 按肩周 炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来 院检查。 体检发现黄疸和肝大 体检发现黄疸和肝大 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。

思考问题 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道 的几种病 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道 的几种病 2 为什么有严重的右肩痛？ 2 为什么有严重的右肩痛？ 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？ 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？

腹痛的神经传导通路 腹痛的神经传导通路

腹痛的传导通路 * 脊神经元中的 A 、 B 纤维 —— 有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉 † 脊神经元中的 C 纤维 —— 无髓鞘、分布于平滑 肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行

腹痛的类型及特点 腹痛的类型及特点 一. 内脏性腹痛 C 神经纤维传导 ; 始于胃、肝、胆的神经冲动 T 6-9 ； 始于胃、肝、胆的神经冲动 T 6-9 ； 始于小肠的神经冲动 T 9-10 ; 始于小肠的神经冲动 T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动 T ； 始于右半结肠神经冲动 T ； 始于左半结肠 L 1, S 1-3 始于左半结肠 L 1, S 1-3 始于肾、输尿管 T 11-L2 始于肾、输尿管 T 11-L2 可伴植物神经症状 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗 多系内科疾病无需手术治疗

二. 躯体性疼痛 分布 — 腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 疼痛剧烈 A 、 B 神经纤维传导 A 、 B 神经纤维传导 定位清楚 定位清楚 体征明确 体征明确 多为急腹症，需手术治疗 多为急腹症，需手术治疗

三. 牵扯性疼痛 来自 C 纤维的内脏痛 与 A 纤维短路 与 A 纤维短路 诱发相应皮肤疼痛 诱发相应皮肤疼痛 四. 内脏 -- 内脏反射 各脏器的 C 纤维经一个共同的脊髓丘脑束进 入中枢 -- 如阑尾炎的胃痛

腹痛的病因 来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病

腹痛鉴别的一般程序 一. 病史： 1. 腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻  重（炎症）, 突然（穿孔、 发生的急缓：由轻  重（炎症）, 突然（穿孔、 结石、破裂） 结石、破裂） 部位：反映病变部位 / 转移性痛 部位：反映病变部位 / 转移性痛 性质：持续性（炎症） / 发作性（空腔脏器痉挛） 性质：持续性（炎症） / 发作性（空腔脏器痉挛）

程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外 但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊 -- 右肩胛下， 放射：胆囊 -- 右肩胛下， 胰腺 -- 腰背，十二指肠 --T11-12 胰腺 -- 腰背，十二指肠 --T11-12 肾 -- 下腹部，附件 -- 会阴部 肾 -- 下腹部，附件 -- 会阴部 缓解方式：高酸性疾病 -- 抗酸药 缓解方式：高酸性疾病 -- 抗酸药 痉挛性 -- 解痉剂，感染性 -- 抗感染 痉挛性 -- 解痉剂，感染性 -- 抗感染

2. 伴发症状 恶心、呕吐：腹痛后出现 -- 肠梗阻、 伴全身不适 -- 感染、中毒 伴全身不适 -- 感染、中毒 排便：无排便、排气 -- 肠梗阻； 多日无排便 -- 便秘； 多日无排便 -- 便秘； 里急后重 、脓血便 -- 结肠炎症； 里急后重 、脓血便 -- 结肠炎症； 血便 -- 肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 血便 -- 肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意 -- 盆腔刺激 频繁便意 -- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足

二. 体格检查（ 1 ） 一般情况：年龄、性别、表情、体位、 肤色及 T 、 P 、 R 等 肤色及 T 、 P 、 R 等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、 情况、肌紧张（高龄、肥胖、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、 反跳痛，包块，肝、脾、肾 反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛 肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音 肠鸣，血管杂音

体格检查（ 2 ） 直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛

三. 辅助检查（ 1 ） 常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫 粪便反映肠道病变，寄生虫

辅助检查（有针对性检查） 生化试验： 有针对性的选择如： 有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等 功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察

辅助检查（ 有针对性检查 ） 放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影， CT, ERCP 超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包 块，腹腔血管 内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔） 诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结

诊 断 过 程诊 断 过 程诊 断 过 程诊 断 过 程 1. 确定腹痛的来源 -- 腹腔 / 腹外 2. 确定病变来自哪个器官 3. 确定腹痛性质 -- 炎症、梗阻、缺血、出血穿 孔 4. 确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术） 手术） 5. 确定进一步检查的内容 6. 确定诊断 / 观察、随访

各分区腹痛的常见疾病 右上腹 邻近脏器疾病和全 身性疾病： 邻近脏器疾病和全 身性疾病： 右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等 右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等 腹部脏器疾病： 腹部脏器疾病： 胆道、 胆道、 肝脏、 肝脏、 胰腺、 胰腺、 肠道 肠道

急性腹痛诊断流程 腹 痛 生命体征 全身状况 生命体征 全身状况 病史 / 体征 腹腔疾病 腹腔外疾病 参见腹痛分区 心肺症状 / 体征 呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒） 皮肤表现 神经系统

慢性腹痛诊断流程 腹 痛 绞痛 持续性 腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿 / 盆腔 肠易激综合征 结石

中上腹痛 腹部脏器疾病： 腹部脏器疾病： 胃、 胃、 十二指肠、 十二指肠、 胰腺、 胰腺、 胆道、 胆道、 阑尾炎 阑尾炎 邻近脏器疾病：食 管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性 邻近脏器疾病：食 管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性 全身性疾病：代谢 性、内分泌、神经 系统、急性传染病 全身性疾病：代谢 性、内分泌、神经 系统、急性传染病

左上腹痛 腹部脏器疾病： 腹部脏器疾病： 胰腺、 胰腺、 脾脏、 脾脏、 结肠疾病 结肠疾病 邻近脏器疾病：左肾、 输尿管、夹层动脉瘤、 心肌梗死、气胸、肺 炎、胸膜炎 邻近脏器疾病：左肾、 输尿管、夹层动脉瘤、 心肌梗死、气胸、肺 炎、胸膜炎 全身性疾病：带状疱 疹、甲亢危象、结缔 组织疾病, 传染病 全身性疾病：带状疱 疹、甲亢危象、结缔 组织疾病, 传染病

右下腹痛 腹部脏器疾病： 腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎、 小肠穿孔、阿米巴 痢疾、宫外孕破裂、 卵巢囊肿蒂扭转、 科罗恩病、结核、 肿瘤 阑尾炎、憩室炎、 小肠穿孔、阿米巴 痢疾、宫外孕破裂、 卵巢囊肿蒂扭转、 科罗恩病、结核、 肿瘤 腹部外疾病： 腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝 绞窄性、腹外疝 全身性疾病： 全身性疾病： 铅中毒、风湿病、 Behcet 病等 铅中毒、风湿病、 Behcet 病等

耻骨上区腹痛 女性：宫外孕破裂、 女性：宫外孕破裂、 子宫内膜炎、 子宫内膜炎、 子宫肿瘤、 子宫肿瘤、 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎 / 结核等 蒂扭转、盆腔 炎 / 结核等 男性： 男性： 膀胱炎、尿路结石、 膀胱肿瘤、前列腺 炎、精索炎 膀胱炎、尿路结石、 膀胱肿瘤、前列腺 炎、精索炎

左下腹痛 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 科罗恩病 科罗恩病 血吸虫病 血吸虫病 肠易激综合征 肠易激综合征 直、乙结肠癌 直、乙结肠癌 放射性直肠炎 放射性直肠炎 盆腔炎 盆腔炎  极少数球部溃疡病  极少数球部溃疡病

脐周疼痛 小肠结核 小肠结核 科罗恩病 科罗恩病 肠道寄生虫 肠道寄生虫 缺血性小肠炎 缺血性小肠炎  铅 / 铊中毒  铅 / 铊中毒

全腹或不定部位腹痛 全腹疼痛多见于播散性炎症 / 肿瘤、空 腔性脏器穿孔 全腹疼痛多见于播散性炎症 / 肿瘤、空 腔性脏器穿孔 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如： 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如： 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等

小 结 腹痛的双重意义：消极 / 积极 腹痛的双重意义：消极 / 积极 腹痛的三种类型及神经传导通路： 腹痛的三种类型及神经传导通路： 内脏性 / 躯体性 / 牵涉性 腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针 对性辅助检查 腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针 对性辅助检查 腹痛鉴别的一般性思路 腹痛鉴别的一般性思路 局部脏器 局部脏器 邻近脏器 邻近脏器 远隔 / 全身性疾病 远隔 / 全身性疾病

讨 论 题讨 论 题讨 论 题讨 论 题  为什么说腹痛有双重意义？  从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临 床特点？  应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？  遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？  中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？

谢谢 ！ 李世荣