妊娠期高血压疾病 刘伟 副 教授，博士 上海交通大学医学院附属 仁济医院妇产科

简介  定义－ “ 妊高征 ” 发生于妊娠 20 周后，临床上以高血压、蛋白尿 为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、 昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。  命名 国内外不一，妊高征、子痫前期－子痫、孕毒 症等  发病率 全国约 9.4% ，上海约 5.57% ，农村约 10 ％

病因－ “ 妊高征 ”  好发因素 1. 年轻初产妇及高年初产妇。 2. 体型矮胖者，体重指数 >0.24 者。 3. 营养不良，特别伴有中、重度贫血者。 4. 精神紧张、运动过度者。 5. 有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊 娠者。 6. 双胎、羊水过多、葡萄胎。 7. 冬季及初春寒冷季节和气压升高时。 8. 有 “ 妊高征 ” 家族史者。

病因－ “ 妊高征 ”  病因学说 1. 发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤 2. 子宫－胎盘缺血学说： 某种因素￫滋养细胞浸润异常￫血管重铸异常￫ 胎盘缺血￫毒性因子释放￫全身血管内皮细胞 损伤￫妊高征

病因－ “ 妊高征 ”  病因学说 3. 免疫学说： 胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排 斥反应。 1) HLA 的相关性： HLA-DR 4 夫妇共享率高， 等位基因 0405 基因频率高。 2) 细胞免疫的改变： T S 淋巴细胞数量减少， T H /T S 比值升高。 3) 免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血

病因－ “ 妊高征 ”  病因学说 4. 遗传学说： 遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗 传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。 5. 其他学说： 凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢 异常等。

病理生理变化  基本病理生理改变 全身小动脉痉挛  各脏器改变 1. 脑： 血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可 有癫痫样放电表现。 2. 肾脏： 肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球 滤过率均明显下降。 3. 肝脏： 肝酶升高。

病理生理变化 4. 心脏： 冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降 低，左心室后负荷升高。 5. 血管系统： 收缩和舒张平衡失调， TXA/PGI 2 ，内皮素 /NO 。 6. 子宫胎盘血管： 血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致 IUGR 、胎盘早剥。

“ 妊高征 ” 分类  轻度妊高征 >=140/90mmHg ，基础血压，无蛋白尿  中度妊高征 >= 150/100mmHg ，蛋白尿＋（ >= 0.5g/24h ）， 头晕  重度妊高征 先兆子痫： >= 160/110mmHg ，蛋白尿＋＋ （ >= 5g/24h ），主诉 子痫：妊高征＋抽搐或昏迷  未分类 妊娠水肿、妊娠蛋白尿和慢性高血压合并妊娠

新的命名和分类标准  命名 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy  分类 1. 妊娠期高血压 gestational hypertension 2. 子痫前期 preeclampsia 3. 子痫 eclampsia 4. 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 5. 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension

新的命名和分类标准  妊娠期高血压 gestational hypertension 诊断标 准 1. 妊娠期首次发现血压 ≥140/90mmHg 2. 无蛋白尿 3. 产后 12 周内血压恢复正常 4. 只有在产后最终确诊 5. 可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板 减少

新的命名和分类标准  子痫前期 preeclampsia 诊断标准 1. 最低标准 minimum criteria 妊娠 20 周后血压 ≥140/90mmHg 蛋白尿 ≥300mg/24hours 或定性＋（ 30mg/dl ） 2. 确定标准 increased certainty of preeclampsia 血压 ≥160/110mmHg 蛋白尿 2.0g/24hours 或定性＋＋ 血清肌酐 >1.2mg/dl ，除非以前已有升高 血小板 <100,000/mm 3 微血管病性溶血（ LDH 升高） ALT 或 AST 升高 持续性头痛或其他的脑或视觉障碍 持续性上腹部疼痛

新的命名和分类标准  子痫（ eclampsia ）诊断标准 先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释  慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 诊断标准 1. 妊娠 20 周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿 ≥300mg/24hours 2. 妊娠 20 周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白 尿加剧或血压升高或血小板 <100,000/mm 3  妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 诊断标准 1. 妊娠前或妊娠 20 周前血压 ≥140/90mmHg 2. 妊娠 20 周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后 12 周未恢复

新的命名和分类标准  妊娠期高血压疾病的严重程度（ hypertension disorders during pregnancy: indication of severity ） 病征轻度重度 舒张压 <100mmHg 110mmHg 或更高 蛋白尿痕迹～＋持续＋＋或更多 头痛无有 视觉障碍无有 上腹部痛无有 少尿无有 抽搐无有（子痫） 血清肌酐正常升高 血小板减少无有 肝酶升高轻微显著 胎儿生长受限无明显 肺水肿无有

诊断  临床表现 1. 高血压： 140/90mmHg ，或较基础血压升高 30/15mmHg 。测量血压如有升高，需休息 30 分钟至 1 小时后复测。 2. 水肿： ＋至 4 ＋。需肿及大腿，或经卧床 6 至 8 小时后 浮肿未退。隐性水肿，每周增重 0.5kg 。 3. 蛋白尿： 定性：＋至 4 ＋。即时尿定量： 50mg/dl 约为 ＋。 24 小时定量 >0.5g 为病理， > 5g 为重度。

诊断  临床表现 4. 主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹 痛。 5. 子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫

诊断  辅助检查 1. 血液检查： 1) 血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无 血液浓缩。正常值：血浆粘度 <1.6 ，全血粘 度 < 3.6 ，血球压积 <35 ％。 2) 全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。 3) 尿酸：鉴别诊断，判断围产儿预后。 4) 尿素氮和肌酐：了解肾功能 5) 肝功能：注意 HELLP 综合征。

诊断  辅助检查 6) 血气分析：注意血电解质和 PH 。 7) 凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原 时间， 3P 实验。 2. 尿液检查： 尿蛋白，各种管型，尿比重 >1.020 示尿液浓缩。 3. 眼底检查： 有否动脉痉挛（ A/V<2:3 ），视网膜是否水 肿，有否渗出、出血。

诊断  辅助检查 4. 心电图： 心肌损害，传导异常，血钾情况 5. 其他检查： 脑电图，超声心动图， CT 或 MRI 检查。

鉴别诊断  “ 妊高征 ” 与慢性高血压和慢性肾炎鉴别  子痫与癫痫、脑溢血、酮症酸中毒、癔 病

对母儿影响  对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。 胎盘早剥，易发生 DIC ，肾衰，可导致死亡。 注意产后出血  对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。 加强胎儿胎盘监护和成熟度估计

预测  生化指标 尿钙排出量， FN ，凝血系统相关指标（ TXA 2 、 血小板体积），氧化张力指标（高半胱氨酸）， 胎盘多肽等  生理指标 翻身试验，血液流变学检测，动态血压监测  多普勒彩超 子宫胎盘动脉血流阻力（阻力指数 RI>0.58 ）

治疗  治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产 儿死亡率  治疗原则 1. 镇静休息 2. 以解痉为主 3. 有指征地降压、利尿，（扩容） 4. 适时终止妊娠

治疗  一般处理 1. 左侧卧位休息： 维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉 受压，尿量增加 2. 饮食管理： 无需限盐饮食

治疗  子痫前期的治疗 1. 镇静：安定，度非等药物 2. 解痉：硫酸镁 1) 作用机理： 降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放 降低脑细胞耗氧量 提高血红蛋白对氧的亲和力 增加子宫胎盘血流量 降低机体对血管紧张素的敏感性

治疗  子痫前期的治疗 2) 用法： 首次负荷量： 25 ％硫酸镁 16ml （ 4g ）＋ 20 ％ GS 静推， >5 分钟。 维持量： 25 ％硫酸镁 40 ＋ 5 ％ GS 500ml 静滴， 维持 1.5g/h 。 第一个 24 小时用量： 20 － 25g 第二天用量： 15g

治疗  子痫前期的治疗 3) 注意事项： 膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙 有条件者心电监护（传导阻滞） 同时慎用呼吸抑制药 心肌病或瓣膜病者慎用 注意体重与剂量关系 注意出入量记录

治疗  子痫前期的治疗 3. 降压药： 舒张压 >110mmHg ，应用快速降压药。 血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。 1) 肼屈嗪： 周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排 量、肾血流量和子宫胎盘血流量。 用法： 12.5mg ＋ 5 ％ GS 500ml 静滴，监测血 压。 2) 钙通道阻滞剂： 硝苯啶 10mg tid po 。尼莫地平（国外）

治疗  子痫前期的治疗 3) 柳氨苄心定： α 、 β 受体阻滞剂 用法： 100mg tid po 或 100mg 静滴 4) β 受体阻滞剂： 对胎儿有一定影响，如神经系统发育，慎用 5) 血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。

治疗  子痫前期的治疗 4. 利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高， 伴有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等 5. 扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血 等。配合利尿，有利于消除水肿。

治疗  子痫前期的治疗 6. 适时终止妊娠： 1) 时机： 先兆子痫治疗 24 － 48 小时不见好转 已达 36 周 未达 36 周，但已提示成熟者 子痫控制 6 － 12 小时。 2) 方式： 引产、剖宫产

刘伟 副教授，博士 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 谢