河南中医学院第一附属医院 康复中心 郭 健 河南中医学院第一附属医院 康复中心 郭 健 `

Brunnstrom 的简介 signe Brunnstrom 是瑞典物理治疗 师，第二次世界大战期间，他在 美国从事临床、教学及研究工作， 一直到 70 年代。 1970 年他出版 了《偏瘫的运动疗法》，书中详 细的介绍了治疗偏瘫的方法。 Brunnstrom 技术也称为中枢性促 进治疗技术。

Signe Brunnstrom 是经过多年的临床观察，认识到 中枢神经损伤以后，大脑皮层失去了对正常运动 的控制能力，从而出现了人体发育初期才具有的 运动模式。中枢神经损伤之后的恢复过程是运动 模式的变化，即通过联合反应 — 共同运动之后才 会出现分离运动。

Brunnstrom 技术的基本理论 （ 1 ）认为联合反应和异常的 协同动作是脑疾患后，运动功 能正常恢复顺序中的一部分， 应予利用而不是加以抑制。

（ 2 ） Brunnstrom 认为这些作用和反 射可用来引起肌肉反应，然后将之 与主观努力相结合，产生出一种有 被加强的半自主运动。

（ 3 ）意识和感觉在恢复中有重要 作用， Brunnstrom 认为偏瘫不仅 是运动功能障碍，更重要的是感 觉上的障碍，认为运动障碍是由 感觉障碍所引起的，所以可称为 是感觉运动障碍。

Brunnstrom 技术的适应范围 脑梗塞、脑出血、蛛网膜下出血、 高血压脑病、脑外伤等各种脑损伤 后所致的偏瘫脑损伤的特殊表现。

偏瘫患者的运功模式 （一）联合反应 （二）共同运动 （三）原始反射

原始反射 1. 同侧伸屈反射 2. 交叉伸屈反射 3. 屈曲回缩反射 4. 伤害性屈曲反射 5. 紧张性颈反射 （对称性和非对称性）

原始反射 6. 紧张性迷路反射 （静态和动态） 7. 紧张性腰反射 8. 正支持反射 （又称磁反射） 9. 负支持反射

共同运动 (synergy) – 脑损伤常见的一种肢体异常活 动表现 活动患侧上肢或下肢的某一个 关节时，相邻的关节甚至整个 肢体都可出现一种不可控制的 运动，并形成特有的活动模式

共同运动 1. 上肢共同运动模式 屈肌联带运动 伸肌联带运动 肩胛带 上抬、后撤 前突 肩关节 屈曲、外展、 伸展、内 外旋 收、内旋 肘关节 屈曲 伸展 前 臂 旋后 旋前 腕关节 掌屈 背伸 手 指 屈曲 伸展

2. 下肢共同运动模式 屈肌联带运动 伸肌联带运动 髋关节 屈曲、外展、 伸展、内 外旋 收、内旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背伸、内翻 跖屈、内翻 足 趾 伸展 屈曲

3. 共同运动的表现 伸肌共同运动的关节运动与屈肌共 同运动方向相反。 肩关节 外展外旋 伴屈肌共同运动 髋关节 内收内旋 伴伸肌共同运动

4. 共同运动各要素的相对强度 （ 1 ）上肢屈肌共同运动 肘屈曲最为常见， 屈肌共同运动是最 强的要素，在脑血管病后最先出现。 肩关节外展、外旋是较弱的，出现在 恢复后期，有的患者停止在这一弱的 阶段，它所造成的后果是上臂后伸。 从神经生理学上讲，肘屈曲肌和前臂 旋后肌关系密切，一般易同时出现。

（ 2 ）上肢伸肌共同运动 胸大肌是上肢伸肌共同运动最强的 要素，其主要作用是上臂的内旋、 内收，也是最初要素，是随意运动 的基础。

（ 3 ）下肢屈肌共同运动 髋关节屈曲是下肢屈曲共同运动的 最强要素，对患者来说仰卧位屈髋 非常困难。但预先将髋和膝置于轻 微屈曲位时，则髋屈肌群的作用就 显示出来。 屈髋时髋外展、外旋则显得次要。 髋屈曲收缩时，进行抵抗试验可显 示足背屈肌的较强作用。

（ 4 ）下肢伸肌共同运动 膝关节显示较强的伸肌共同运动，常 伴踝关节趾屈、内翻。 重症患者内收肌要素非常强，患肢常 交叉在健肢前，其中包含 3 个要素： 膝伸展、髋内收、踝内翻。 髋内旋和髋伸展是较次要的要素，患 肢在负重位时伸肌共同运动的强要素 被强化

联合运动（ associated movement ） 不是联合反应，是正常人两侧肢体 的完全相同的运动，即一侧肢体的活 动加强了对侧肢体相同的活动，是伴 随随意运动的、自动的姿势调整。

联合运动与联合反应 脑卒中后的运动模式

Brunnstrom 偏瘫运动功能评定 提出偏瘫恢复六阶段的理论（即六期） 阶段Ⅰ 驰缓期 阶段Ⅱ 痉挛期 阶段Ⅲ 联带运动期 阶段Ⅳ 部分分离运动期 阶段Ⅴ 分离运动期 阶段Ⅵ 运动大致正常

偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损 伤本质不同 。

阶段Ⅰ 驰缓期 弛缓期特点： （ 1 ）患者肢体失去控制能力，随意运动消失； （ 2 ）肌张力低下； （ 3 ）腱反射减弱或消失。

阶段Ⅱ 痉挛期 痉挛期特点 : （ 1 ）腱反射亢进； （ 2 ）肌张力增高； （ 3 ）联合反应、共同运动出现。

阶段Ⅲ 联带运动期 此后共同运动随意出现，显示有关节运动， 痉挛进一步加重，达到高峰。 上肢：以屈曲模式为主； 下肢：以伸展模式为主。 手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展， 有时可由反射引起伸展。

阶段Ⅳ 部分分离运动期 上肢 : （ 1 ）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距 脊柱 <5cm ）； （ 2 ）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不 得 ±10°, 肘关节 屈曲不得 >20° ） ; （ 3 ）肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开 躯干，肘关节屈曲 90°±10° 范围之内，旋前 >50° ）。

下肢： （ 1 ）仰卧位，髋关节外展（外展 >20° ，足跟 部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得 >20° ） ; （ 2 ）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关 节屈曲不得 >20° ，髋关节屈曲 >30° ） ; （ 3 ）坐位，膝关节伸展（髋关节 60°~90° 屈曲 位，膝关节屈曲 <20° ）。 手： 能侧动方抓握及拇指带松开，手指能半随意 的、小范围的伸展。

阶段Ⅴ 分离运动期 痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运 动。 上肢 : （ 1 ）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲 60° ）； （ 2 ）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲 130° ）； （ 3 ）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前 （肘关节屈曲 60° 旋前 >50° ）。

下肢： （ 1 ）坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲 60°~90° ，膝关节屈曲 5° ）； （ 2 ）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲 60°~90° ，膝关 节屈曲 90°±10° ，髋关节内旋 >20° ）； （ 3 ）立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲 5° ） 手： （ 1 ）用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练 （ 2 ）能随意全指伸开，但范围大小不等 。

阶段Ⅵ 运动大致正常 上肢： 痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常 。 手： 1 、能进行各种抓握； 2 、 全范围的伸指； 3 、 可进行单个指活动但比健侧稍差 。 下肢： 协调运动大致正常。 1 、立位髋能外展超过骨盆上提的范围。 2 、立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻 。

Brunnstrom 运动评价表 ( 一 ) 上 肢手 下 肢 1 级 弛缓，无随意运动 2 级 开始出现共同运动或其 成份，不一定引起关节 运动 无主动手指屈曲最小限度的随意运动， 并开始出现共同运动或 其成分 3 级 痉挛加剧，可随意引起 共同运动，并有一定的 关节运动 能全指屈曲，勾状抓握 ，但不能伸展，有时可 由反射引起伸展 1 、 随意引起共同运动 或其成分 2 、坐位和立位时，髋 、膝、踝可屈曲 4 级 痉挛开始减弱，出现一 些脱离共同运动模式的 运动； 1. 手能置于腰后 。 2. 上肢前屈 90° （肘 伸展）。 3. 屈肘 90° ， 前臂能旋前、旋后 能侧方抓握及拇指带动 松开，手指能半随意的 、小范围的伸展 1 、开始脱离共同运动 的运动。 2 、坐位，足跟触地， 踝能背屈 3 、坐位，足可向后滑 动，使屈膝大于９０ °

Brunnstrom 运动评价表 ( 二 ) 5 级 痉挛减弱，基本脱离共 同运动，出现分离运动。 1 、上肢外展 90º （肘 伸展，前臂旋前）。 2 、上肢前平举及上举 过头（肘伸展）。 3 、肘伸展位，前臂能 旋前、旋后。 1 、 用手掌抓握，能 握住圆柱及球形物， 但不熟练 2 、能随意全指伸开， 但范围大小不等 。 从共同运动到分离运 动： 1 、立位，髋伸展位能 屈膝。 2 、立位，膝伸直，足 稍向前踏出，踝能背 屈 。 6级 6级 痉挛基本消失，协调运 动正常或接近正常 。 1 、能进行各种抓握； 2 、 全范围的伸指； 3 、 可进行单个指活动但 比健侧稍差 。 协调运动大致正常。 1 、立位髋能外展超过 骨盆上提的范围。 2 、立位，髋可交替地 内、外旋，并伴有踝 内、外翻 。

感觉障碍的粗略检查 1. 肩、肘、前臂、腕的被动运动感觉； 2. 手指的被动运动感觉； 3. 指尖感觉； 4. 下肢的被动运动感觉； 5. 足底感觉。

方法与技术 治疗的基本方针： 1. 经常重视运动感觉； 2. 早期患者在床上肢体摆放位置； 3. 利用共同运动模式； 4. 促进分离运动； 5. 最后达到随意的完成各种运动。

心理方面治疗与支持 康复治疗师要注意利用自己的知识、 技术、判断力给患者足够的信心，并 及时处理好患者的各种问题，建立良 好的医患关系； 治疗过程中注意不要要求患者做他不 能做的事情； 整个治疗期间在与患者的接触过程中 要有计划地进行。

治疗目标 通过运动疗法，防治并发症，减 少后遗症，促进患者功能恢复。

Brunnstrom 不同分期的治疗 Ⅰ～Ⅱ期治疗目的： 是利用躯干肌的活动，通过对健侧肢 体的活动施加阻力引起患侧肢体的联 合反应或共同运动，以及姿势反射等， 提高患侧肢体的肌张力和肌力，促使 肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，并 注意预防痉挛。

Ⅰ～Ⅱ期治疗方法 （一）床上的抗痉挛位 （ 1 ）仰卧位 （ 2 ）患侧卧位 （ 3 ）健侧卧位

仰卧位 头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕 头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。 患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛 骨向前突。

患侧卧位 患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲，肘 关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸， 手指伸展。

健侧卧位 患侧上肢向前放伸出，肩关节屈曲约 90º ，下边用枕头支持，健侧上肢可 以自由摆放。 患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头 上。 健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈 曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放 松状态。

（二）床上翻身 从仰卧位转向侧卧位时，向患侧卧 位较容易，而向健侧卧位较难。

目前对 Brunnstrom 疗法的评 价 1 ）认为 Brunnstrom 法综合应用了中枢 促进、外周和本体刺激，从协同动作 入手，过度到脱离协同，使四肢、手 和手指逐步恢复其功能，较予肯定。 2 ）所提出的桥型运动可使脑卒病人摆 脱下肢协同，有利于训练下肢功能。

3 ）对 Brunnstrom 的恢复 6 级肯定较多， 西方已据此衍变出 Fugl-Meyer 评价 法，东方已据此衍变出上田敏法。 4 ）对 Brunnstrom 的治疗方法，虽然 神经生理学家肯定，但治疗师仍多 数不喜用。