糖尿病与心血管疾病 流行病学 临床实验 控制

糖尿病：问题范围 至少 10 ， 300 ， 000 美国人已被诊断出患有糖尿病， 而估计另有 5 ， 400 ， 000 人身患糖尿病而未被诊 出。发病通常早于诊断数年之久 约 90% 的糖尿病患者所患的为Ⅱ型糖尿病 西班牙裔移民 ( 对），黑人，美洲原住民（对）和 亚洲人（特别是南亚人）对糖尿病尤其易感 女性所患的糖尿病基本上抵消了任一激素的保护 作用

糖尿病：Ⅱ型糖尿病与胰岛素抵抗 Ⅱ型糖尿病是最常见的形式 ，发生于中老 年，涉及弱化的胰岛素介导的葡萄糖代谢 （胰岛素抵抗）和胰腺 β 细胞分泌胰岛素功 能缺陷合并的效果 胰岛素抵抗由肥胖和缺乏运动发展而来， 而胰岛素分泌随着年龄的增加而减少（这 种下降趋势还为遗传因素所促进）

胰岛素抵抗和动脉粥样硬化：推测 关系 胰岛素抵抗 加速动脉粥样硬化 临床糖尿病 高胰岛素血症 葡萄糖 耐受降低 高三酰甘油 脂血症降低的 高密度脂蛋白胆固醇 原发性 高血压

糖尿病与代谢异常综合征 胰岛素抵抗通常先于Ⅱ型糖尿病出现，而且 常伴有其他危险因素 —— 血脂异常，高血 压和促凝因子，即代谢异常综合征 代谢异常综合征还常伴有降低的空腹血糖 （ mg/dl ）体征 糖尿病诊断的空腹血浆葡萄糖阈值已经从 140mg/dl 降到 126mg/dl 。

糖尿病：并发症 糖尿病患者的死因有 65% 是心血管疾病，那些患 者与不患有糖尿病的心血管疾病患者相比有较差 的预后。 糖尿病并发症包括冠心病、中风、外周血管病、 肾病、视网膜病，还可能有神经疾病和心肌病。 糖尿病患者的中风死亡率是非糖尿病患者的 3 倍。 糖尿病患者更容易患颈动脉粥样硬化症和由中风 造成不可逆脑损伤。 肾衰是一种严重的糖尿病并发症，大约 35% 的Ⅰ 型糖尿病患者都有一定程度的肾衰。晚期肾病有 高死亡率（每年约 20% 的透析病人死亡）而且在 西班牙人、黑人和美洲原住民中死亡率更高）。

《弗明翰心脏研究》 30 年的跟踪观 察：心血管疾病在糖尿病人中的发 病（年龄 ） 心血管 疾病总人数 冠心病心力衰竭间歇性跛行中风 危险 比例 年均年龄调整比例（每千人）

患有Ⅱ型糖尿病但无心肌梗塞病史的 病人与有心肌梗塞病史的非糖尿病 受试者面临的风险相似 无心肌梗塞病史的非糖尿病受试者（ n=1 ， 304 ） 无心肌梗塞病史的糖尿病受试者（ n=890 ） 有心肌梗塞病史的非糖尿病受试者（ n=69 ） 有心肌梗塞病史的糖尿病受试者（ n=169 ）

糖尿病与并发的动脉粥样硬化症 （糖尿病患者的死因有 80% 是动脉粥样硬化症） —75% 由于冠状动脉粥样硬化症 —25% 由于脑血管或外周血管疾病 糖尿病并发症的住院治疗患者超过 75% 是因为动 脉粥样硬化症 新近诊断出患有Ⅱ型糖尿病的患者中超过 50% 患 有冠心病

糖尿病中动脉粥样硬化症发生的潜 在机制 脱辅基蛋白和脂蛋白颗粒的异常分布 血浆蛋白和动脉血管壁蛋白的糖基化和进 一步糖基化 糖基氧化和氧化作用 促凝血状态 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 激素、生长因子和细胞因子促进的血管平 滑肌细胞增生和泡沫细胞形成

女性，糖尿病和冠心病 女性糖尿病患者是冠心病的高发人群 糖尿病抵消了绝经期前的相对的心肌保护 作用 — 糖尿病女性患者发生复发心肌梗塞的风 险是非糖尿病女性患者的三倍 从心梗到复发性心肌梗塞和致死性冠心病 的时间经年龄平均后，在糖尿病女性患者 是 5.1 年，而非糖尿病女性患者是 8.1 年

糖尿病在加州 糖尿病发病自 1987 年以来上升了超过 28% ，相应 于同时期的超重或肥胖人群的超过 50% 的增长。 加州的糖尿病报告病例中， 12.9% 为西班牙裔移 民， 14.5% 为黑人，相比于白人的 4.3% 加州 4.6% 的男性和 6.3% 的女性报告有糖尿病 糖尿病的流行与年龄正相关而与受教育程度负相 关

影响糖尿病和心血管疾病的危险因 素的评估 体重和脂肪分布的评价史：身体质量指数（ BMI ）（ ≥30 为肥胖）和 腰围（男性〉 40 英寸为肥胖，女性〉 36 英寸为肥胖） 体力运动评价指标：过去和现在的不同水平 家族心血管疾病病史（女性的相关性 <65% ，男性的 <55% ） 血脂异常（尤其是高密度脂蛋白胆固醇偏低而三酰甘油偏高） 高血压（需要治疗的标准为 130/88mmHg ） 吸烟 —— 当前或以往的习惯，吸烟强度 白蛋白尿 —— 测量血清肌酐和用蛋白量计测量尿中蛋白量（若结果阴 性，测量白蛋白与肌酐的比值） 高血糖状态 —— 高血糖始发年龄，家族糖尿病史，并发症，空腹血糖 检测，对长期血糖值的定期检测

Ⅱ型糖尿病男性患者的异常脂肪水平 无糖尿病男性 糖尿病男性 总胆固醇 ＞ 260 三酰甘油 ＞ 235 极低密度 脂蛋白胆 固醇＞ 40 低密度脂 蛋白胆固 醇＞ 190 高密度脂 蛋白胆固 醇＜ 31 流行（ % ）

Ⅱ型糖尿病女性患者的异常脂肪水平 总胆固醇 ＞ 275 三酰甘油 ＞ 200 极低密度 脂蛋白胆 固醇＞ 35 低密度脂 蛋白胆固 醇＞ 190 高密度脂 蛋白胆固 醇 ≤41 无糖尿病女性 糖尿病女性 流行（ % ）

强心研究：糖尿状态诱发的心血管病危险因素在男 女性中的不同 糖尿病和 非糖尿病 受试者之 间的差异

小而密的低密度脂蛋白（ LDL ）的重 要性 低密度脂蛋白（ LDL ）颗粒含有较少的胆固醇 — 一定量的胆固醇会对应于更多的 LDL 颗粒 与三酰甘油（ TG ）和低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ）水 平上升以及高密度脂蛋白Ⅱ亚类（ HDL 2 ）水平下降有关 与增加冠状动脉疾病危险相关的共同遗传特性的标记物 （ LDL 的 B 型亚类） 促进动脉粥样硬化的可能机制 — 更大的动脉承载量 — 增加了巨噬细胞的吞噬作用（巨噬细胞吞噬作用加剧） — 增加了氧化作用的易感性（对氧化的敏感性上升）

糖尿病患者的高血压 如果以 ≥140/90mmHg 来定义高血压，则高 达 75% 的Ⅱ型糖尿病患者患有高血压

糖尿病中高血压的治疗 对于收缩压达到或超过 130mmHg 或者舒张 压达到 85mmHg 的高血压糖尿病患者， JNC Ⅵ（预防、侦测、评估及治疗国际联 合会第六次报告）推荐采用药物疗法，同 时配合生活方式控制。 血管紧张素转换酶（ ACE ）抑制因子被推 荐作为第一线治疗药物，是由于其在阻止 微白蛋白尿和蛋白尿（的症状加剧时的肾 保护效应）

英国糖尿病前瞻性研究： Ⅱ型糖尿病人 血 - 糖强化疗法 vs 常规治疗 临床替代终点 任意糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 总死亡率 心肌梗塞 中风 PVD 造成的切断手术或死亡 微血管疾病 RR ：相对危险度 PVD ：外周血管疾病 紧张因素 常规因素 对数秩检 验的 P 值 （ 95% 置信区间）

英国糖尿病前瞻性研究（ UKPDS ）：对Ⅱ型 糖尿病人严格血压控制疗法 vs 非严格血压控 制疗法 临床替代终点 任意糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 总死亡率 心肌梗塞 中风 外周血管疾病 微血管疾病 RR ：相对危险度 严格控制的 RR 值 （ 95% 置信区间） 严格控 制因素 非严格 控制因素 P值P值

Ⅱ型糖尿病患者原发性冠心病的预防： 赫尔辛基心脏研究 Ⅱ型糖尿病（ n=135 ） 其他（ n=3 ， 946 ） Ⅱ型糖尿病使用安慰剂（ n=76 ） Ⅱ型糖尿病使用二甲苯氧庚酸 （ n=59 ） 心肌梗塞或心源性死亡

总死亡率 冠心病死亡率 严重冠心病发作 任意冠心病发作 冠脉搭桥术或皮冠 脉腔内血管成形术 脑血管意外 任意动脉粥样硬化病变 西法斯汀（一 种降血脂药） 较好 安慰剂 较好 非糖尿病患者 糖尿病患者