关于冠状动脉易损斑块、 临界病变的一些探讨 郑州大学附属洛阳中心医院心内科 田利平

既往，冠心病是斑块学说，认为冠心病就是冠状 动脉狭窄，认为冠脉造影是金标准，当冠状动脉狭 窄＞ 50% 时，即诊断为冠心病，当冠脉狭窄＞ 70% 即行冠脉支架治疗，当狭窄＜ 70% 即不行支架治疗。 近几个月来，冠心病是心肌缺血学说。

心肌缺血 内皮功能异常 微血管功能异常 血栓形成 痉挛 斑块 炎症

动脉粥样硬化，指动脉内膜脂质沉淀，平滑肌细 胞增生形成局限性斑块，使动脉壁变硬，由于斑块 内脂质崩解，组织坏死如粥糜，故称为动脉粥样硬 化。 动脉粥样硬化斑块的分类： 一、稳定型：纤维帽较厚而脂质池较少。 二、不稳定型（易损型）：纤维帽较薄，脂质池 较大易于破裂。

病例 1 ： 牛某某，女， 55 岁，以 “ 胸痛 5 天 ” 为主诉于 2012 年 2 月 18 日入心内科。 患者近五天来无诱因出现心前区疼痛，伴胸部紧 缩感，较剧烈，休息后数分钟可缓解，发作频繁， 无高血压、糖尿病史。 查体， T36.3 ℃、 P76 次 / 分、 R19 次 / 分、 BP90/60mg ， 双肺无罗音，心界无扩大， HR76 次 / 分，律整，无杂 音，腹平软，双下肢无浮肿。

心电图：窦性心律， V1-V4T 倒置。 （ :7:01pm ） 血化验：超敏肌钙蛋白 0.107ng/ml C- 反应蛋白 0.7mg/L 心 B 超：各房室无扩大，心室壁运动不协调, 二尖瓣中 量返流， EF60%

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合 征、急性前壁心肌埂塞。 治疗：抗凝、抗血小板、他汀类药物，硝酸甘油等 治疗。

:00 行冠状动脉造影术。 示：前降支中段狭窄 30%—40% 。术中患者无不适， 送回病房。

14:40 突然意识丧失、面色苍白。心电监护示心室 纤颤，立即 360J 电除颤。测血压为 0 ，给予多巴胺。 之后反复室颤，给予反复除颤。考虑心肌缺血，诱 发交感风暴，给予艾司洛尔针静脉泵入。呼吸浅慢， 给予呼吸气囊辅助呼吸，及呼吸兴奋剂，呼吸心跳 渐恢复。

15:10 测血压 150/90mmhg 。再次复查心电图示 （ :27pm ），考虑急性前壁心肌梗塞。 科室人员紧急会诊讨论，与家属沟通后，再入导管 室行冠脉造影。示前降支血管狭窄，较之前略加重， TIMI3 级血流，病人意识模糊，急诊行头颅 CT ，排除 脑出血，急诊行心脏 B 超检查，排除了心包填塞。病 人返回 CCU 。

诊断： 冠状动脉前降支易损斑块导致痉挛，致心肌梗 塞，导致恶性心律失常，心室颤动。给予心肺复苏， 替罗非班，阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、阿 托伐他汀、艾司洛尔、硝酸甘油、地尔硫卓，抗感 染等。患者病情渐稳定。于 2012 年 3 月 6 日出院，出 院时心电图（ :08am ）。

问题： 1. 如果你遇见这种冠脉情况怎样处理？ 2. 是否给予冠脉支架治疗？

病例 2 ： 男， 60 岁，反复心前区疼痛五年。 五年内，分别三次行冠脉造影，均提示前降支中段 狭窄在 60%-70% 之间，均未行冠脉支架治疗。 给予他汀、抗血小板、 ACEI 、硝酸甘油制剂等。 现患者仍有间断心前区疼痛。

问题： 1. 如果你遇见这种冠脉情况怎样处理？ 2. 是否给予冠脉支架治疗？

一、关于易损斑块 1. 诊断标准： 主要标准： ① 活动性炎症（单核细胞 / 巨噬细胞或 T 淋巴细胞浸 润） ② 大脂核，薄纤维帽； ③ 内皮脱落，表面血小板聚集； ④ 斑块裂隙； ⑤ 狭窄程度＞ 90% ；

次要标准： ① 表面钙化结节； ② 斑块呈黄亮色； ③ 斑块内出血； ④ 内皮功能异常； ⑤ 血管正性重构。

2. 发生机制： ① 炎症反应： 动脉粥样硬化是慢性炎症过程，炎症 急性加重是导致斑块破裂、是促进急性冠脉综合征 发生的关键。 ② 氧化应激： 脂质氧化应激是动脉粥样硬化形成和 发展中的又一关键因素。 ③ 免疫反应： 天然和获得性免疫反应参与了动脉粥 样硬化发生、发展的各个阶段。 ④ 细胞凋亡： 在斑块中促凋亡因子表达产物参与了 动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

⑤ 细胞自体吞噬现象：自体吞噬现象是细胞通过降 解损伤的细胞器从而防止细胞外发生氧化应激损害 的一种自我保护机制。 ⑥ RAS ： 斑块局部 RAS 激活在斑块易损的发生机制 中起重要作用。

⑦ 斑块所受应力和血流剪切力： 斑块所受外力包括 周向应力、血流剪切力、血管局部痉挛对斑块的挤 压力及滞流所产生的压力。 ⑧ 新生血管与血管重构： 斑块内新生血管可引起斑 块不稳定。血管正性重构使斑块表面应力增加，导 致斑块破裂。

二、 关于冠脉造影临界病变 冠脉狭窄 40%-70%

三、诊断 1. 临床 2. 血生化检查： 心肌坏死标志物 ， CRP 3. 影像学： 冠脉 CTA ，冠脉造影， IVUS ， OCT （光 学相干断层成像）

4. 无创伤生理学评估： 活动平板，多巴酚丁胺超声 心动图，药物复合核素心肌扫描等。 5. 有创生理学评估： CFR （冠状动脉血流储备）， LMR （微血管阻力指数）及 FFR （心肌血流储备分 数）等。

IVUS （冠状动脉内超声） ： 能够提供血管壁详细的结构。对于临界病变提供重要 的参考。一般认为左主干病变最小管腔面积 6.0mm² 或最 小管腔直径为 3.0mm ，其它主要分支管腔血管最小管腔面 积 4.0mm² 为是否为导致支配区域心肌缺血的界限值。对 于易损斑块： 斑块内脂面积＞ 1mm² ，或脂核与斑块的面 积比＞ 20% ，且斑块纤维帽厚度＜ 0.07mm ，且斑块破裂 易发生在病变的肩部，即病变与正常管壁交界处。

VH-IVUS( 虚拟组织学血管内超声 ) 纤维化为绿色、纤维脂质为黄色、钙化为白色、坏 死为红色。

FFR （心肌血流储备分数） : 是指狭窄血管中能获得的最大血流量与假设该血管无 狭窄情况下的最大血流之比，是一种通过压力测定来推算 冠状动脉血流的指标。 正常 FFR=1.0 。 当冠脉狭窄时， FFR ＜ 1.0 。 当 FFR=0.6 ，说明狭窄起端血流只有正常的 60% 。 FFR 阈 值 0.75 。 当 FFR ＞ 0.8 时，一般不需要放支架， FFR≤0.8 时，则表 明狭窄诱发心肌缺血，可考虑放支架。

OCT （光学相干断层成像） ： 俗称光学活检，分辨率为 10-15μm ，而 IVUS 和冠 脉造影分辨率为 μm 和 μm 。 OCT 有组 织分辨能力，可了解斑块的主要成分和组织学特征。 可以观察到纤维帽、斑块破裂、巨噬细胞、血栓 （红色、白色）、新生血管等。易损斑块：脂核角 度 ≥ 两个象限以及纤维帽厚度＜ 65μm ，纤维帽中有 炎性细胞浸润，胶原成分，平滑肌细胞减少消失， 易于形成血栓或可能发展成为罪犯病变的血管。

治疗： 一、易损斑块： 1. 他汀类药物 2. 升高 HDL 3. 抗血小板 4. β-B 5. ACEI/ARB 6. 钙离子拮抗剂 7. 其他：利用转基因方法阻断促炎症因子，多种对 巨噬 C 有亲和力的纳米制剂等。 8. 冠脉支架治疗

二、临界斑块 要结合临床，除药物外，根据冠脉造影， IVUS 、 FFR 、 OCT 等综合分析，是否给予支架治疗。

讨论： 一、结合临床 二、应用 IVUS 、 OCT 、 FFR 对易损斑块、临界病变 给予正确诊断，以指导下一步的治疗。

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