財團法人桃園縣真善美社會福利基金會 真善美家園 憨老服務內容 報告者 : 李美玲

前言 智障者的老化過程會比一般人口提早，也就是所謂的提早 老化（ premature aging ），這種老化的特質，意味著智 障者在成年後期開始出現一般老年人口的老化現象，例如： 聽力、視力退化、關節骨骼退化、腸胃道消化系統、心臟 血管系統等出現各種退化現象。因此，我們在討論與瞭解 智障者老化的現象時，健康變化是最重要的觀察焦點，對 提供服務者來說，臨床上最能感覺到老化的問題，總是先 由工作人員觀察到智障者的健康變化與衰退開始。也因為 如此，智障者老化的問題，也與一般人口的老年期研究相 同，需要在健康退化的前提下，規劃各種照顧服務與措施。

身心障礙者老化照護 隨著年歲的增長，逐漸發現感官知覺方面發生退化現象的 案例愈來愈多－行動退縮、情緒焦躁的背後，原來有視網 膜病變、白內障所造成的環境適應不良、不安與挫折；跌 跌撞撞、動作遲緩，可能來自於腦部控制機制的退化，甚 至導致肌肉關節的攣縮。此外，臟器病變和內分泌代謝問 題所引發的生理不適和情緒波動，在在需要照護人員的收 集資料、發揮高度警覺敏銳度及投入極大的關注，並不斷 提升專業的知能技巧，方能作有效因應實為相當重要。

服務人數 第一期： 18 名 第二、三期： 54 名 總計： 72 名

服務標準 ( 一 ) 對象 1. 年滿 45 歲領有智能障礙或多重障礙手冊重 度以上者。 2. 未滿 45 歲領有智能障礙或多重障礙手冊重 度以上經評估已有老化現象者。 3. 以上均無法定傳染病及精神疾患並無攻擊 行為者。

服務標準 ( 二 ) 優先服務資格： 1. 雙重老化（父母七十歲以上且無力照顧老 憨兒者）。 2. 父母已雙亡，其他家屬無力照顧者。 3. 家庭功能無法提供支持者（經評估有迫切 需求）。

服務標準 ( 三 ) 其他類別僅提供轉介醫療照護相關資訊： 1. 插管（鼻胃管、導尿管、氣切）有使用任 何一管者。 2. 需要特殊醫療如：需長期注射營養針劑 … 等。 3. 因硬體設備無法提供相關專業服務者。

人員編制組織圖 依據「身心障礙福利服務機構設施及人員配置標準」聘任足量之社工、教保 員、生活服務員、護理人員等。工作人員數為 18 床之需求。 行政組 副主任 1 人 生活照顧組 健康維護組 社工組 主任 1 人

生活作息安排 不再是訓練而是注重身體健康照護服務、 復健及輔具服務、體適能活動、休閒生活、 社區生活、社交活動等提供支持服務

服務目標 提升服務對象的優質生活 維持身體功能延緩老化速率 融合社區及家庭生活型態

服務內容 個別化服務 健康與安全服務 休閒生活服務 居家生活服務 社區生活服務 社交活動服務 其他相關服務

透過各相關專業人員的評估，每年擬定個 別化服務計畫以提供服務對象支持需求。 結合專業團隊人員如：社工、醫師、護理 師、教保員、心理師、物理治療師、職能 治療師等，加強相關專業團隊間的聯繫整 合。 透過規律的作息安排、相關活動的舉辦， 提供適齡適性的服務。 個別化服務

健康與安全服務 皮膚照護 心血管照護 骨骼肌肉照護 泌尿系統照護 消化系統照護 其他照護

皮膚照護 針對氣候變化，隨時調整老憨兒穿戴之衣 物類別，氣候變化快速，需隨時依氣溫加 減衣物，體質特殊者經評估後詳細記錄， 供照顧人員隨時查閱參考。不當的陽光照 射，對皮膚系統及眼睛均有可能造成傷害。 故進行社區適應等戶外活動時，均要穿著 薄長袖並戴帽子，避免紫外線傷害及蚊蟲 咬傷。

皮膚照護 於沐浴後，注意腳趾縫間要保持乾燥，適當塗 抹乳液，對於皮膚特別乾燥者，可先拭以嬰兒 油再將水拭乾並塗上乳液，更能增加皮膚的潤 滑性與保溼性，並穿上襪子保暖，尤其是冬天 乾燥季節，可避免皮膚過於乾燥、龜裂、凍傷。 於睡前以溫熱水泡腳（水溫 ℃），可以 幫助睡眠。

心血管照護 針對具心血管疾病高風險者 、 唐氏症，進行心臟 超音波檢查，並依需求安排門診追蹤。 每日至少量測血壓 1 次。 每日至少測量生命徵象 1 次。 依治療師提供之評估建議，包括電動站立桌、騎 馬機、健身車、跑步機、投籃機等，執行復健體 適能活動，以強化心肺功能。

骨骼肌肉照護 針對骨質疏鬆及高危險群者，包括全 面無障礙等設施，建構優質安全環境。 每年定期安排骨密篩檢，以將危險性 ( 跌倒易造成骨折 ) 傷害降到最低。

骨骼肌肉照護 鈣質補充：湯飲使用大骨熬湯去油，並於晚點提 供低脂牛奶，強化飲食中的鈣質攝取。 藥物治療：確定診斷有骨質疏鬆者，依醫囑開立 鈣片及藥物使用，可延緩骨質流失。 妥適日照：視天候狀況利用每日早晨與傍晚，帶 至戶外場所接受適量日照。

骨骼肌肉照護 若步態出現不良時，由治療師評估： 感知覺的問題 下肢關節活動度受限，包含髖關節、膝關 節、踝關節 下肢肌力或肌耐力不足 本體覺或運動覺不佳 重心轉移能力的問題 平衡能力的問題 協調能力的問題

骨骼肌肉照護 釐清因素後再做進一步評估，若有訓練的潛能， 則訓練其調整步態，如否，則會協助個案找到最 佳的代償策略，維持其步態的穩定性，增進安全 性。 輔具使用：治療師依輔具個別需求進行評估，並 針對輔具定期清潔保養與檢查，遇有不符需求需 汰換者或需維修，可立即提供服務。

骨骼肌肉照護 運用室外庭園空間，藉由土堆設計的傾斜 坡道、草皮、沙堆、小河流等營造復健花 園，讓老憨兒不是只能侷限在室內復健空 間作復健，而是能走出戶外並享受大自然 的感覺。

泌尿系統照護 特殊需求之服務對象需確實記錄輸出入量（飲食 含水量與排尿量），避免出現水分失衡的狀況， 而引起相關疾病與併發症。 多重障礙者常有多科看診與用藥的需求，護理人 員及醫師共同討論，研擬藥物減量之可行性，避 免因重複用藥所導致的藥物毒性。

呼吸系統照護 肺炎防治：針對肺部功能較差之老憨兒， 於季節更替之際，避免環境中的冷熱快速 交替。視需求，安排吞嚥功能檢查，避免 因食物吸入氣管而引起吸入性肺炎，同時 依檢查結果提供適當食物如流質或切碎飲 食及餵食擺位。 感染防治：針對上呼吸道疾病進行嚴密控 管，避免交互引發群聚感染。

消化系統照護 吞嚥餵食擺位教育訓練及依檢查結果使用 食物增稠劑改善食物質地，讓老憨兒吃得 安心。同時須注意餵食之速度，要等老憨 兒吞下後再餵下一口，避免導致吸入性肺 炎或異物梗塞。 分別碎食保有食物美味

消化系統照護 營養補充：因應老憨兒腸胃道吸收功能的退化， 監測體重狀況，若身體質量指數（ BMI ）低於 18.5 屬體重過輕者，由營養師進行評估後，除提 供營養補充品外，並定期提供優酪乳，促進其腸 道吸收功能，同時可改善便秘之情形。 考量老憨兒之身體健康及避免三高疾病之盛行， 由營養師把關，嚴守低油低鹽低糖之健康飲食準 則。

其他照護 眼科健檢：除每年的健康檢查外，均安排 眼科檢查，針對個別病情 ( 常見視網膜病變 / 白內障 / 青光眼 ) 與家屬溝通討論，研擬治療 之選擇，避免錯失治療時機。 燈光調整：於生活空間及活動安排時，調 整位置避免光線直接照射眼睛引起不適及 傷害，夜間時各空間裝設感應式小夜燈， 以利下床如廁時之安全。

其他照護 健康檢查目的，在於疾病「早期發現、早 期治療」「預防勝於治療」 糖尿病、高血壓、心臟病.. 等慢性疾病，都 可藉由健康檢查而篩檢發現 每六個月一次口腔衛生檢查 定期視力聽力評估 定期身高體重營養評估

其他照護 預防便秘 - 腹部按摩、高纖食物 減少癲癇發作次數 - 按時服藥並定期回診、注意天 氣變化、避免燈光刺激 藥師評估用藥 - 多重用藥者 唐氏症 - 定期接受甲狀腺功能檢查 家族病史（癌症）：癌症篩檢 評估預防接種情形 ( 如流感疫苗 / 肺炎鏈球菌疫苗 )

其他照護 每日提供 >30 分鐘適當運動 定期安排女性接受乳房攝影 / 乳房超音波及 子宮頸抹片檢查 B 肝帶原者每半年追蹤，抽血及腹部超音波 淋巴循環機幫助長期臥床、長時間坐輪椅 或下肢末梢血循環障礙，促進血液循環。

其他照護 增加移位機、輪椅磅秤協助重癱服務對象 從床上移動到輪椅、盥洗室或其他空間， 以減少人員搬運時的潛藏危機。 連結系統機構與縣內復康巴士資源，以協 助老憨兒短程移動、社區適應及就醫等需 求。

休閒生活服務 社團活動：設計多元的社團提供服務對象選擇如：園藝社、 花茶社、烘焙社、美顏社 、 影片欣賞社及卡拉 OK 社等。 文康休閒：翻閱雜誌書籍相簿、看電視、音樂欣賞等。

休閒生活服務 懷舊活動：使用角落擺設復古的照片、物品等營造懷舊 的感覺。 心靈活動：連結各宗教團體資源如：基督教、天主教、 佛教、道教、一貫道等志工，協助參與教會活動或至家 園陪伴關心服務對象，提供心靈的寄託支持。 連結狗醫生進行團體治療。

居家生活服務 在日常生活中以維持其功能提供相關生活 自理的支持或服務，協助重癱服務對象使 用洗澡床移動至浴室進行沐浴。 協助挑選符合其年齡的衣服及款式，尊重 他們的喜好，注重衣物的材質維持舒適、 安全體面的穿著。

社區生活服務 社區適應：每週安排一次至家園附近之場 所進行社區適應活動如：至里民活動中心 借閱書籍雜誌；至公園散步享受鳥語花香 的氣息；到便利商店、大賣場購物選擇自 己喜愛的零食及用品；到小吃店快樂享受 美食。 社區融合：主動舉辦邀請鄰里參加或配合 社區辦理不同的活動，促進與社區居民之 互動。

社交活動服務 結合志工資源，陪同服務對象進行休閒生 活的培養，增加與志工接觸的機會。 每年至少舉辦一次以上的旅遊活動，讓服 務對象有機會接近及認識大自然，讓休閒 更豐富多元化及拓展其人際互動層面。

其他相關服務 家庭訪視：進行家訪以提供家屬資源並協助解決 面臨之問題。 定期召開個案研討會：結合專業團隊人員針對有 特殊問題及新進服務對象進行研討。 社區資源整合：開發並結合社區相關資源，以提 供最適切的服務。 定期召開服務對象權益委員會及家長會：讓家長 重視及表達服務對象的權益、了解家園的發展目 標、運作執行狀況及對家園的期望與建議。 親職教育 / 親子活動：透過活動的辦理，增進親子 間的交流互動及情誼、促進與家園的聯繫。

其他相關服務 每月召開家庭會議，透過會議讓服務對象有表達 意見及倡議的機會。 提供財產信託諮詢協助處理相關事宜。 在服務過程中，因服務對象其身體功能之改變或 減弱，家園無法繼續提供適合的服務，則由社工 員進行轉銜服務，尋求適合之護理照護機構或醫 療院所進行轉介。 終老服務：提供身後事諮詢服務，協助低收入戶 或無家屬者連結殯葬業者，協助申請免費喪葬事 宜。

我們無法掌握生命的長度 卻可以掌握生活的品質 讓憨有所養老有所終 活出尊嚴的晚年

感謝各位的聆聽 ~