奔豚气病脉症治第八 —— 肝郁气逆

原文： 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤 主之。 奔豚汤方： 甘草 川芎 当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛根五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一 升 上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。

病机： 惊恐恼怒 肝气郁结化热 引动冲气上逆 奔豚 气上冲胸：肝气郁结，郁而化火， “ 气有余便是火 ” ，五志化火，都由肝 气郁结造成。化热以后，它就随着冲气而上逆，出现气上冲胸，甚至 到达咽喉的症状。 腹痛：肝气郁滞不畅，横逆犯胃，出现肝胃不和，腹痛。 往来寒热：肝胆互为表里，肝郁则少阳之气不和。 《 悬解》中也提到 “ 肝胆同气，肝气上冲，肝木不得 下行，经气郁迫，故往来寒热 ” 中医五版《金匮要略讲义》教参解释为脘腹部 ；六版《金 匮要略选读》教材解释为少腹部

奔豚汤所治疗的 “ 冲胸 ”“ 腹痛 ”“ 往来寒热 ” 三症为奔豚 气病中最常见者，其表现有上逆、横逆、外逆。 肝之火气上逆则有 “ 冲胸 ” 之症； 肝之气火横逆犯胃则有突发肝气犯胃 “ 腹痛 ” 发作； 肝之气火外逆，则由里达表，出现少阳症候寒热 往来。

临床表现：伴有胸闷心烦，呕恶，口苦，咽干，平 素性情多疑善怒，舌边尖红，苔薄白，脉弦数。 从临床上来看，这种奔豚气病不仅能单独发病，且常与其 他疾病合并出现。如妇女原本有月经先后无定期，因情志 抑郁，诱发奔豚，自觉有气从少腹循两胁上冲，引起呕吐、 胸脘嘈杂难受。

治法：养血调肝 泄热降逆 平降冲逆 方剂：奔豚汤 甘草 芎 当归各二两 半夏四两 黄芩二两 生葛五两 芍药二两 生姜四两 甘李根白皮一升 上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服 方解： 君：李根白皮 —— 清肝热，降逆气，止奔豚。与当归、芍药同用，泄中有 补， 敛中有收以宜肝气条达。（《长沙药解》上也有记载说李根白皮 “ 入足厥阴肝 经，下肝气之奔冲，清风木之郁热。 ” ） 臣：生姜 半夏 —— 降胃气，泻肝实脾，肝脾同治。 佐：白芍 当归 川芎 —— 养血调肝。（养血入肝不用地黄因其有滋腻之嫌）。 葛根 —— 升脾阳。 ( 性凉清热且生津不腻，且葛根能鼓舞胃气而达肺出表是 以 将余邪外达而解 ). 黄芩 —— 清肝胆之热。 使：甘草 —— 缓急止痛。 本方被后世称为仲景治疗热性奔豚气病的主方。 奔豚汤用根白皮， 归芎芍齐调肝血。 生姜半夏能降逆， 芩葛清热草缓急。

用药两大特点： 一是养血柔肝 : 当归、川芎、芍药，补肝之体以利 肝，且冲为血海，养血亦可平冲 二是和胃降逆，如葛根、半夏、生姜等，以肝木 易犯胃土，诸药升清降浊、和胃降逆，有见肝实 脾之意，且冲脉隶属于阳明，和胃降逆亦有助于 降气平冲。 注意事项： 1. 本方药性偏寒，故必治由肝郁化热而致之奔豚， 若寒者，则非所宜。 2. 李根白皮有催吐作用，临床用量不宜过大

加减： 胁肋脘腹痛甚 —— 加川楝子、元胡、延胡索以 增强止痛之力 呕吐较重者 —— 加代赭石、竹茹平肝止呕 胸胁胀痛，矢气不畅者 —— 加枳实、木香、大腹 皮、香附米通气消胀。 咳嗽者 —— 加苏子、葶苈子。 反复发作者肝热伤阴，形体消瘦，舌红苔少，生 姜、半夏、川芎等辛温之品慎用，可重用甘李根 白皮。

思考：为什么不用小柴胡汤？ 小柴胡汤的主药，是柴胡配黄芩，和解少阳，里面 当然也有半夏，还有生姜等，柴胡具有升阳作用， 升阳作用对冲气上逆来说，实属火上浇油。所以 不用柴胡，用黄芩、半夏、生姜，，葛根鼓舞胃 阳的作用，而且有非常好的生津作用，所以，在 这个方药的配伍上，对肝气奔豚来说，的确很有 它的含义，大家慢慢地来体会吧。

病案 1. 齐某，女， 64 岁，家务。 1996 年夏月傍晚坐在楼 前小凳上乘凉，突然邻居小狗从后背将其扑倒在 地。次日晨出现腹胀呕吐，继而从少腹有气柱上 冲至咽喉，每日发作十几次。发作时伴有恐怖感， 痛苦不可言状而不能自持，下腹部剧烈疼痛难以 忍受。在某医院接受住院治疗，经腹部平透、腹 部 CT 检查均未见异常，末梢血象白细胞总数和分 叶在正常范围。外科会诊排除急腹症，静点先锋 霉素和灭滴员观察治疗 3d 未见好转，邀余诊治。 查：舌质淡，苔白而润，脉沉弦。

病机 : 惊恐损伤肝肾之气，造成肝肾之气横逆上冲所致之奔豚 气。 治法：平肝降逆，理气和营 方药：奔豚汤加减 川芎 10g 当归 15g 白芍 20g 甘草 10g 葛根 10g 半夏 10g 黄羊 10g 生姜 7 片 沉香 10g 茯苓 10g 3 剂服后呕吐消失，气上冲发作次数减少到每日 5 ～ 6 次，恐怖感减轻， 腹痛减轻，能够忍受。守前方又投 4 剂，诸症皆除而愈。随访一年未 见复发。

病案 2 ：患者，男， 65 岁，退休教师， 2+ 月前因发 热、头痛、腮肿到我院治疗，西医按腮腺炎治疗 一周后痊愈。 1 周后因突发头痛，因多次治疗 1 月 余，仍无效果，由此求诊中医。刻诊：右侧头痛 半右耳痛，右耳上下拘急不舒，时发时止，头痛 呈胀痛，痉挛痛，牵扯痛，自觉有一股灼热气， 从右侧牙缝往头上蹿，心烦，时腹微痛，喜深吸 气，头颅 CT ， TCD 颈椎片未见异常， BP140/90mmHg, 舌苔黄，脉弦滑。

诊断：偏头痛 证型：肝胃郁热，邪犯清窍 治则：疏肝清胃，降逆止痛 方药：方选奔豚汤和清胃散加减 黄芩 12g 葛根 15g 桑白皮 25g 半夏 15g 生姜 10g 当归 12g 川芎 15g 芍药 15g 升麻 5g 生地 15g 丹皮 12g 羌活 10g 僵蚕 10g 酸枣仁 15g 甘草 5g 两剂水煎服，一日一剂，每日 3 次 2 日后复诊，头痛大减，心情愉悦，面部烧灼感消失。原汤去羌活、僵 蚕、枣仁加 钩藤，续进两剂后，诉服药期间已未明显感觉头痛。偶见 深吸气。上方去升麻、丹皮加柴胡、枳壳、桃仁、红花，两剂后诸证 皆平，随访两周未发。

讲稿： 陈路 卿靖明 ppt ：王熙翠 罗勇 资料收集：李珊 赖小琴 资料整理：邹婷婷 舒玲利 主讲：何林熹（组长）