机械通气的临床应用 呼吸治疗

一、机械通气的目的 替代自主呼吸； 替代自主呼吸； 改善通气； 改善通气； 改善换气； 改善换气； 降低呼吸作功； 降低呼吸作功； 纠正病理性呼吸动作：链枷胸 纠正病理性呼吸动作：链枷胸

二、机械通气的应用指征及禁忌 证 （一）应用指征： （一）应用指征： 在掌握指征时，应结合病人的原发病、 症状、体征，参考可能得到的呼吸生理 学指标，并动态观察这些指标的变化如 进行性 PaO2 下降、 PaCO2 增高。一般情 况下， PaCO2>50mmHg 、 PaO2 正常 3 倍或 50mmHg 、 PaO2 正常 3 倍或 <3 倍）， PaO2/FiO2<200 ，应考虑机械通气。

（二）禁忌证 严重肺大泡和未经引流的气胸； 严重肺大泡和未经引流的气胸； 大咳血气道未通畅前； 大咳血气道未通畅前； 支气管胸膜瘘宜高频通气。 支气管胸膜瘘宜高频通气。 相对禁忌

三、呼吸机连接方式 （一）类型： （一）类型： 1. 紧闭口鼻罩、鼻罩； 1. 紧闭口鼻罩、鼻罩； 2. 喉罩； 2. 喉罩； 3. 气管插管：经口或经鼻； 3. 气管插管：经口或经鼻； 4. 气管造口。 4. 气管造口。

1. 紧闭鼻面罩 （ 1 ）优点：较舒适，掌握容易，对病人 （ 1 ）优点：较舒适，掌握容易，对病人 无损伤 无损伤 （ 2 ）局限性：加重面部不适而躁动不安 （ 2 ）局限性：加重面部不适而躁动不安 易胃肠胀气 易胃肠胀气 可能增加呼吸作功 可能增加呼吸作功 气道分泌物能有效清除 气道分泌物能有效清除

紧闭鼻面罩 禁忌证：非 CO2 潴留引起的昏迷、躁动； 呼吸道分泌物多，频繁呕吐，严重腹胀， 刚做胃部手术。 禁忌证：非 CO2 潴留引起的昏迷、躁动； 呼吸道分泌物多，频繁呕吐，严重腹胀， 刚做胃部手术。 上消化道大出血；严重循环不稳定；呼吸 停止、呼吸中枢驱动功能不全 上消化道大出血；严重循环不稳定；呼吸 停止、呼吸中枢驱动功能不全 呼吸机类型： BiPAP 或 CPAP 无创呼吸机 呼吸机类型： BiPAP 或 CPAP 无创呼吸机 注意事项：选择合适面罩，尽量不漏气 注意事项：选择合适面罩，尽量不漏气 用前向患者讲清目的。 用前向患者讲清目的。

2. 喉罩 优点：无损伤，不易引起胃肠胀气，病 优点：无损伤，不易引起胃肠胀气，病 人较易耐受，操作方便快捷； 人较易耐受，操作方便快捷； 缺点：不利湿化和吸引，对咽喉部有刺 缺点：不利湿化和吸引，对咽喉部有刺 激不适，易脱出、易位；只适合 激不适，易脱出、易位；只适合 安 静、合作、短时间使用的成人 安 静、合作、短时间使用的成人 呼吸机治疗。 呼吸机治疗。

3. 气管插管 （ 1 ）经口：易掌握，易移位脱出，不易 耐受，口腔护理困难，一般留置 3-7 天 （ 1 ）经口：易掌握，易移位脱出，不易 耐受，口腔护理困难，一般留置 3-7 天 （ 2 ）经鼻：易固定，较易耐受，所用导 管细，分泌物吸引有一定困难；易鼻出 血、鼻骨折，有鼻窦炎、脑脊液鼻漏者 慎用，一般可留置 7-14 天。 （ 2 ）经鼻：易固定，较易耐受，所用导 管细，分泌物吸引有一定困难；易鼻出 血、鼻骨折，有鼻窦炎、脑脊液鼻漏者 慎用，一般可留置 7-14 天。

4. 气管造口 优点：死腔最小，易固定，湿化和吸引 优点：死腔最小，易固定，湿化和吸引 便利，可长期耐受； 便利，可长期耐受； 缺点：损伤最大，有一定并发症，护理 缺点：损伤最大，有一定并发症，护理 不当增加感染机会。 不当增加感染机会。

连接的方式选择原则 病情缓急； 病情缓急； 应用呼吸机时间长短； 应用呼吸机时间长短； 是否反复应用呼吸机； 是否反复应用呼吸机； 气道分泌物多少； 气道分泌物多少； 意识水平； 意识水平； 气道梗阻的部位等 气道梗阻的部位等

四、呼吸机与自主呼吸的协调 人机对抗的危害 人机对抗的危害 原因 原因 处理 处理

人机对抗的危害 低氧血症加重； 低氧血症加重； 呼吸作功增加； 呼吸作功增加； 循环负担增加。 循环负担增加。

人机对抗原因 病人因素 病人因素 1. 缺氧未纠正； 2. 急性左心衰； 3. 中枢性呼吸节律（率）改 变； 4. 咳嗽、分泌物堵塞、体位 不当； 精神因素、疼痛； 代谢、发热、抽搐、寒颤 等 呼吸机因素 1. 呼吸机同步性能差； 2. 同步触发灵敏度设 置不当或失效； 3. 管道漏气

人机对抗的处理 明确原因 明确原因 对因治疗 对因治疗 必要时镇静镇痛处理 必要时镇静镇痛处理

五、常用的几种通气模式及进展 （一）辅助 / 控制通气（ A/C ） （一）辅助 / 控制通气（ A/C ） 1.IPPV; 1.IPPV; 2. 机械辅助呼吸 2. 机械辅助呼吸 触发方式：压力触发 –1 － -5cmH2O 触发方式：压力触发 –1 － -5cmH2O 流量触发 1-10L/min 流量触发 1-10L/min

( 二 )PEEP （ 1 ）产生方式：呼出端加装阻力活瓣； 呼气相持续提供恒定气流。 呼气相持续提供恒定气流。 (2) 作用：顶托作用 → 呼气末小气道开放利于 CO2 (2) 作用：顶托作用 → 呼气末小气道开放利于 CO2 排出 排出 呼气末肺泡膨胀 → 功能残气量 ↑ → 利于氧合 呼气末肺泡膨胀 → 功能残气量 ↑ → 利于氧合 (3) 高 PEEP 不利作用： 胸内压 ↑ → CO↓ → 肾血流 ↓ (3) 高 PEEP 不利作用： 胸内压 ↑ → CO↓ → 肾血流 ↓ 消化道淤血 、 ICP ↑ 消化道淤血 、 ICP ↑ 气压伤 ↑ 气压伤 ↑

六、脱机 （一）脱机指征和标准： 1. 指征 1. 指征 （ 1 ）导致呼衰的病因是否解除或正在解除 中； （ 2 ）通气和氧合能力； （ 3 ）循环状态、有无显著腹胀； （ 4 ）咳嗽和主动排痰的能力： 咳嗽反射、呼吸肌肌力、气道通畅 咳嗽反射、呼吸肌肌力、气道通畅

脱机标准 （ 1 ）通气功能： （ 1 ）通气功能： 传统指标： RR 5ml/Kg 传统指标： RR 5ml/Kg MV<10L/min; 最大吸气负压 MV<10L/min; 最大吸气负压 MIP< － 30cmH2O 等； MIP< － 30cmH2O 等； 最新指标：浅快呼吸指数（ f/VT ） <105 次 /min/L 等 最新指标：浅快呼吸指数（ f/VT ） <105 次 /min/L 等 （ 2 ）氧合指标： FiO2<40% 时， PaO2≥60mmHg （ 2 ）氧合指标： FiO2<40% 时， PaO2≥60mmHg

（二）脱机方法 直接撤离； 直接撤离； 分次或间断撤离 分次或间断撤离 常用模式： T 管、 SIMV 、 PSV 、 SIMV+PSV 、 MMV 、 CPAP 、 BiPAP 常用模式： T 管、 SIMV 、 PSV 、 SIMV+PSV 、 MMV 、 CPAP 、 BiPAP 有创通气 → 无创通气（ CPAP 、 BiPAP 、 PAV 、 auto-CPAP ） 有创通气 → 无创通气（ CPAP 、 BiPAP 、 PAV 、 auto-CPAP ）

（三）脱机困难常见原因 1. 原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、 低钾钠磷等）； 2. 呼吸肌疲劳和衰弱； 3. 肺部感染未控制； 4. 心理障碍

呼吸机治疗的并发症 与气管插管、套管有关的并发症 与气管插管、套管有关的并发症 1. 气管导管阻塞； 2. 喉、粘膜损伤、出血； 3. 皮下气肿

（二）机械通气治疗引起的并发症 1. 通气不足、过度； 2. 气压伤； 3. 低血压、休克； 4. 肾、肠道等脏器的影响； 5. 氧中毒； 6. 呼吸道、肺部感染

（三）呼吸机故障所致并发症 管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单 向活瓣方向装反、电路机械故障恶性报 警等 管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单 向活瓣方向装反、电路机械故障恶性报 警等