急腹症 acute abdomen

概念 是一类以急性腹痛为突出表现的腹部 疾病的总称 消化系统 — 炎症、穿孔、梗阻等 泌尿系统 — 炎症、结石等 生殖系统 — 宫外孕等 循环系统 — 腹主动脉疾病等

㈠ X-ray ㈡ USG ： ultrasound ㈢ CT ： computed tomography 一、检查技术 Examination technique

1. 钡剂造影： 钡剂或空气灌肠：主要用于回盲部肠 套叠、乙状结肠扭转 钡餐：主要用于先天性幽门肥厚、十 二指肠梗阻 ( 一 )X － ray 1.X 线平片 及透视 站立正位：现在最常用及基本位置，有利 于观察膈下游离气体及肠腔内有无异常液 气面，用于诊断胃肠道穿孔及肠梗阻。 2. 造影检查 2. 血管造影 : 急性上消化道大出血

㈡ CT 检查 CT 平扫及增强扫描 主要用于诊断实质性器官的损伤， 也用于腹内脏器的炎症及腹腔脓 肿。

㈢ USG 检查 主要用于诊断 胆系结石 泌尿系结石 胆系炎症

二、影像观察与分析 imaging observation and analysis （一）正常影像表现 （二）基本病变影像表现

（一）正常影像表现

⑴腹壁与盆壁   胁腹线（ flank stripe) ：腹部前后位可见两 侧胁腹壁的内份可见腹膜外脂肪影，上起 10 肋骨下端，向下消失于髂窝。   肾周脂肪线：肾周间隙的脂肪组织投影   腰大肌及腹盆腔的骨性支持结构及胸腹壁软 组织均可经腹部前后位片显示 1.X 线

⑵实质脏器   肝、脾、肾等实质性脏器借助于周围脂肪和邻 近充气胃肠的对比可显示脏器的轮廓、位置、 大小及形态。   正位像：可见较平直的肝下缘，以及与肝外缘 形成的肝角；较圆钝的脾下极；两肾沿腰大肌 上部两侧排列；位于膀胱上缘上方的圆形子宫 偶尔显影。

⑶空腔脏器 胃肠道、胆囊、膀胱依腔内的内容物不同而有不同 的表现。   胃、十二指肠球部因腔内气体可显示内腔。   小肠一般充满食糜及消化液，与小肠壁缺乏对 比，因此不能显示。   结肠内充有气体时，可显示结肠内腔形态。   膀胱与胆囊周围有少量脂肪，偶尔可显示部分 边缘

腹部各脏器 CT 、 MRI 检查正 常表现，同腹部相关章节所 述。 2.CT 、 MRI

（二）基本病变表现

一、 X 线

⑴腹腔积气 (pneumoperitoneum) 常见于胃肠穿孔、腹腔术后、感染   概念：因某种病因导致腹膜腔内积气，且 随体位改变而游动，此称游离气腹。   X 线表现：立位透视及平片示：气体位于膈 肌与肝或胃之间，表现为透明的新月形气 体影。 1.X 线平片、透视

⑵腹腔积液 (peritoneal fluid collection) --- 炎 症、外伤、肝硬化、低蛋白血症等   概念：腹腔内积液也称腹液或腹水，腹 腔积液坠积于低处。   X 线表现：仰卧位片：液体位于盆腔、 肝肾隐窝、结肠旁沟；大量积液时，含 气肠曲浮游于腹中部，肠间隙增宽。

⑶ 实质脏器增大   肝、脾、肾等实性脏器增大时， 上述脏器轮廓增大   周围含气脏器受压移位

⑷空腔脏器内积气、积液并管腔扩张 --- 胃肠腔内积气、积液并管腔扩张最常见于 梗阻性病变，也见于炎症、外伤等。   十二指肠降段梗阻：胃及十二指肠球 胀气扩大呈 “ 双泡征 ” 。   低位梗阻：小肠和结肠充气扩大。根 据肠粘膜皱襞形态、位置、排列方式、 活动度可判断梗阻平面。

⑸腹内肿块影   软组织肿块：在相邻充气肠曲对比下 可显示。   假性肿块：又称 “ 假肿瘤 ” 征，是两端 闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量 液体的表现。

⑹腹内高密度影：结石、钙斑、异物   阳性结石 泌尿系结石：常见 胆结石： 阑尾粪石：   异物：吞服进入空腔消化道内或刺入 体内的不透 X 线异物   钙斑：胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤

⑺腹壁异常： X 线较难显示

⑻下胸部异常 急腹症时，胸膜、肺底、膈肌和下胸 软组织可发生改变 如：膈下脓肿，常有同侧胸腔积液、 肺底炎症、膈肌上升及活动度减 小和胸壁局部肿胀等。

主要用于低位肠梗阻和泌 尿系脏器外伤的检查 2.X 线造影检查 （ 1 ）钡剂、空气灌肠   急性肠套叠：显示套叠梗阻端形成的杯口状或 半圆形充盈缺损，由于逆行灌入的钡剂或空气伸入 套鞘内，显示为弹簧状套鞘征。   乙状结肠扭转：梗阻处呈削尖样或鸟喙状狭窄甚 至完全梗阻。   结肠癌所致结肠梗阻：病变处显示不规则狭窄或 环形狭窄，甚至完全阻塞。一般情况下不做急诊钡 剂灌肠

（ 2 ）泌尿系造影   肾破裂：静脉肾盂造影可显示对比剂外溢 进入肾实质内或肾包膜下、肾周间隙内。   膀胱破裂：自尿管逆行注入造影剂，膀胱 充盈，外缘模糊不清，对比剂进入腹腔内 或盆外筋膜间隙内。（ X 线常显示不清， CT 扫描清晰）

二、 CT

  腹腔异常气体及液体潴留：积气、积液   空腔脏器积气、积液及管腔扩大，包括肠内、外 和肠系膜改变，肠壁增厚、肠粘膜皱襞增粗、肠 系膜水肿等   腹内脏器外伤：如肝脾破裂、肾包膜下出血等   腹内肿块影，显示肿块结构、性质、位置，以及 有无液化、坏死、钙化或脂肪等结构   显示腹膜增厚、腹内高密度影、腹壁和下胸部异 常等 1.CT 平扫 显示优于 X 线平片检查

小网膜囊内气体

肠系膜静脉及门静脉内气体

（ 1 ）实质脏器增强扫描   脏器挫裂伤、血肿、包膜下出血、 以及血液进入相邻腹腔内或腹膜后 间隙内等征象。   实质脏器肿瘤溃破入腹腔致大出血， 脏器炎症，脓肿等。 2.CT 增强扫描

（ 2 ）腹部大血管增强扫描   腹主动脉瘤或破裂：显示动脉管 径扩大，对比剂溢入大血管周围和 腹膜后间隙；   主动脉夹层：可显示真假腔；

三、 USG

超声检查适应于：   胆囊炎：由于胆系疾病常引发胰腺病变，因此在 检查胆系同时应注意胰腺   胆囊结石：特异性及敏感性均较高，是影像学的 主要检查手段   急性胰腺炎：典型表现为胰腺回声减低，胰腺肿 大，胰管扩张等。   肠梗阻；超声检查不作为主要手段   外伤：适应于实质性脏器的损伤和破裂等

三、疾病诊断

常见急腹症： – – 肠梗阻 – – 胃肠穿孔 – – 腹部外伤 – – 腹主动脉瘤破裂

1. 机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻： 前者只有肠道通畅障碍，后者同时伴有血 循环障碍 （一）肠梗阻 (intestinal obstruction) 病理 生理 梗阻以上的肠内气体和液体通过受阻而淤积， 肠壁吸收能力减弱，事物分解增加，导致肠腔内 气体和液体聚集，肠管扩大。 2. 动力性肠梗阻分为麻痹性和痉挛性：整 个肠道动力明显减弱或痉挛所致的肠内 容物不能有效运行，肠道本身无器质性 病变。 3. 血运性肠梗阻：常见于肠系膜血栓形成或栓 塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调

1. 单纯性小肠梗阻 (simple small intestine obstruction) （ 1 ）梗阻后 3-6 小时近端肠曲胀气扩张 （ 2 ） X 线平片：站立位腹部平片为首选。 （ 3 ）典型 X 线表现：   阶梯状液面征：   大跨度肠襻：   鱼肋征：

肠梗阻

2. 绞窄性小肠梗阻 (strangulated intestinal obstruction) （ 1 ）基本 X 线表现：肠曲扩张积气积液并出现气液平面 （ 2 ）特征性征象   “ 假肿瘤 ” 征 : 完全性绞窄性小肠梗阻的典型表现   咖啡豆征   小跨度蜷曲肠襻   小肠内长液面征   空回肠换位征

肠梗阻 充气造影

3 3. 单纯性结肠梗阻 simple colon obstruction （ 1 ）站立位片可见梗阻近端结肠胀气扩张并 积液，结肠内有宽大的液平。 （ 2 ）钡剂灌肠的目的 : 明确梗阻的原因、部位、 程度

肠梗阻

4. 麻痹性肠梗阻 (paralytic intestinal obstruction) （ 1 ）大、小肠的肠曲普遍性扩张、胀气，以 结肠为著。 （ 2 ）肠腔内液体减少，肠内液面较低，肠内甚 至几乎全是气体。 （ 3 ）透视下肠管蠕动明显减弱或消失。

肠梗阻

[ 诊断与鉴别诊断 ] X 线平片检查是肠梗阻的主要检查方法。 根据肠梗阻的梗阻征象和病因性征象，再结 合临床表现，一般可做出肠梗阻诊断，并确 定梗阻的类型、梗阻部位、梗阻程度以及病 因等。单纯麻痹性肠梗阻应与腹膜腔炎症所 致的反射性肠郁张进行鉴别。

（ （二）胃肠道穿孔 （ perforation of gastroin- testinal tract ） 临床与病理   常继发于溃疡、肿瘤、炎症以及创伤破裂。 其中胃十二指肠溃疡穿孔最为常见，多发生 在其前壁，气体和内容物流入腹腔，引起气 腹和急性腹膜炎。   典型临床症状：突发性剧烈腹痛。

  腹部透视及平片是诊断胃肠道穿孔最简单、最 有效的方法。   主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性 肠胀气等，以游离气腹最重要。   立位腹部平片：隔下游离气体为主要 X 线征象， 表现为双隔下线条状或新月状透光影。 X 线表现

  CT 扫描检测腹腔内的游离气体较平片更为 敏感，但一般不作为首选。   游离气腹：仰卧位扫描表现为前腹壁与脏 器之间有一带状气体层。 CT 表现

实质脏器闭合性损伤可发生脏器实质内或包膜 下血肿，可合并邻近腹腔间隙、陷窝内积血。 （三）腹部外伤 影像检查目的：主要用于闭合性损伤的检查，明确 受损脏器及腹腔和腹膜后间隙受累情况。 空腔脏器外伤性破裂 腹膜内：胃、空肠、回肠、横结肠等。内 容物及出血进入腹膜腔可导致急性腹膜炎 腹膜外：十二指肠升、降段或升、降结肠 后方破裂。内容物及出血进入腹膜后间隙。

  实质脏器包膜下破裂及血肿： CT ：血肿区呈高、等或低密度影， 脏器实质可显示压迫内陷。 影像学表现

  实质脏器内破裂及血肿： » »CT ：急性出血可呈高密度，随时间延长 血肿密度逐渐降低。   实质脏器破裂： CT ： 包膜不完整，不一定显示，但于 » » 陷窝、肾周、盆腔、结肠旁沟内可见高、 等密度液体影。

包膜下血肿

综合病史、临床表现、腹部影像学表现， 诊断一般不难。影像学检查不仅显示脏 器损伤，而且还要明确损伤类型、继发 腹腔或腹膜后间隙出血范围和出血量等 情况。腹部闭合性损伤应与非外伤性出 血（脾自发性破裂、肝癌破裂）鉴别。 诊断与鉴别诊断