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肠梗阻的诊断 吴在德 黄志勇 华中科技大学同济医学院附属同济医院

任何原因引起的肠内容物通过障碍统 称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹 症之一,其病因和类型很多,发病后可 导致全身性病理改变,严重时可危机病 人生命。因此,掌握肠梗阻的诊断及治 疗十分重要。

肠梗阻的分类 ( 一 ) 按梗阻发生的原因分类 机械性 动力性 血运性 ( 二 ) 按肠壁血运有无障碍分类 单纯性 绞窄性 ( 三 ) 按梗阻部位分类 高位小肠 低位小肠 结肠梗阻 ( 四 ) 按梗阻程度分类 完全性 不完全性

肠梗阻的病理生理

诊断思路 1. 是否肠梗阻?什么性质 ? 是机械性还是麻痹性? 是单纯性还是绞窄性? 是完全性还是不完全性的? 2. 是什么部位? 3. 是什么原因?

是否肠梗阻? 临床表现 : 四大症状:腹痛,呕吐,腹胀,肛门停 止排气排便(即 ” 痛、吐、胀、闭 ” );腹 部可见肠形或蠕动波,肠鸣音亢进或减 弱消失等

临床表现 :” 痛、吐、胀、闭 ” 。 腹痛 :机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛,弥漫或局限 § 临床表现

呕吐 :早期呈反射性,为胃内容物 机械性 高位早而频繁,为胃液、肠液或胆汁 低位小肠, 量多,先为胃肠内容、后为 粪样 结肠梗阻, 迟而少,粪样 麻痹性 呕吐晚而轻 血运性或绞窄性 剧烈持续,可为棕褐血性

腹胀 :与梗阻程度及部位相关 机械性 高位梗阻不明显,有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹 麻痹性 早期出现,腹胀显著遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻,腹部隆起不均匀对称 § 临床表现

肛门停止排气排便 : 高位梗阻:早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出 绞窄性 : 可排出血性粘液样便 § 临床表现

腹部体征: 视 视 机械性:可见肠型及肠蠕动波 肠扭转:可见腹胀不对称 麻痹性:腹胀均匀对称 触 单纯性:可有轻压痛,无腹膜刺激征 绞窄性:可有固定压痛或压痛性包块,有腹 膜刺激征 § 体格检查

腹部体征: 叩 鼓音;绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时,可有 移动性浊音 听 机械性:肠鸣音高亢,有气过水声或金属音 麻痹性:肠鸣音减弱或消失 § 体格检查

全身表现: 单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。 梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。 严重时可发生休克。 § 体格检查

血常规 : 单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出 现白细胞 ↑ 、中性粒细胞比例 ↑ (多见于绞窄 性梗阻性肠梗阻) 血生化 : 缺水:血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电 解质钾和酸碱失衡 尿常规 : 血液浓缩可尿比重增高 呕吐物及粪便 : 肠血运障碍时,可含大量红细胞或潜血 阳性 § 辅助检查

小肠梗阻- X 线 站立位时见小肠 “ 阶梯样 ” 液平。 平卧位时见积气 肠管进入盆腔。 § 辅助检查

结肠梗阻 — CT 平扫 见结肠肠腔扩 张及结肠内气 液平

肠套叠 乙状结肠扭转 空气灌肠可见肠套叠 处呈 “ 杯口 ” 状改变 钡剂灌肠 X 线检查见扭转部位钡剂 受阻,钡影尖端呈 “ 鸟嘴 ” 形

麻痹性肠梗阻 X 线平片:见小 肠、结肠均胀气 明显。

绞窄性肠梗阻 X 线平片: 见孤立性肠襻

§ 诊断 1. 是否肠梗阻 : 症状:痛、吐、胀、闭 体征:全身及腹部体征 影像学检查 实验室检查 鉴别诊断 : 急性胃肠炎, 急性胰腺炎, 输尿管结石, 消化性溃疡等

2. 机械性或动力性肠梗阻 : 麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛, 肠鸣音 减弱;多继发于腹腔感染, 腹膜后出 血, 腹部手术, 炎症, 脊髓损伤 § 诊断

3. 单纯性或绞窄性肠梗阻 : 以下情况应考虑绞窄性肠梗阻: 腹痛发作急剧, 持续性剧痛 病情发展迅速,早期出现休克 腹膜炎体征及全身表现 腹部局部隆起有压痛的肿块 呕吐早而频繁, 呕吐物、肛门排出血性物 X 线见孤立胀大肠袢

4. 高位或低位肠梗阻 : 高位梗阻呕吐早而频繁, 腹胀不明显 低位梗阻呕吐晚而少,腹胀明显, 可呕吐粪样物 低位小肠梗阻 X 线示扩张肠袢于腹中部, 液平呈阶 梯状排列 低位结肠梗阻则梗阻近端结肠扩展、充气 § 诊断

5. 完全或不完全肠梗阻 : 完全性高位梗阻则呕吐频繁, 如低位梗阻 则腹胀明显, 肛门完全停止排便排气。 不完全梗阻则症状相对较轻,肛门可有 少量排气排便。 § 诊断

6. 肠梗阻原因 : 粘连性 肿瘤 嵌顿性或绞窄性腹外疝 肠套叠 蛔虫, 粪块堵塞 先天性畸形等 § 诊断